任何时候都不要荒废基本功、基础操作技能的训练！ 
来源
：“温柔医刀”微信公众号

作者：Dr 春哥
壬寅虎年除夕夜的央视春晚，有一档魔术节目，魔术师背对观众扔出一个飞盘，接到飞盘的就是全场最幸运的观众。
魔术师用力一抛，飞盘旋转着，在空中划出一条优美的弧线，飞向观众席。 
观众席一阵骚动。说时迟，那时快，只见人群中有个翩翩男士，敏捷地一探身，轻舒手臂，避开众多慌乱的手，稳稳地接住飞盘。

这位男士不是别人，正是肝胆外科董家鸿院士！ 
图源：视频截图
为什么那么多人伸手想抓，都没有成功，而董院士却能像探囊取物般轻松地接住飞盘？ 
除了运气因素，应该说还得益于董院士作为一个外科医生长期训练有素的敏捷反应和灵巧的双手。 
反应敏捷，是当外科医生的基本素质。 
外科手术，虽然术前会进行各种各样的检查，尽可能全面地了解病人的情况，但是，受制于当前的科技水平，每种检查都有限度，无法为我们提供所有信息，很多病情的细微变化以及解剖变异还需要外科医生术中根据情况随机应变。 
另外，即便我们已掌握足够多的信息，手术中因为团队配合的问题，因为术者操作的问题也有可能发生很多意外，需要外科医生即兴发挥根据具体情况即时应对。 
比如，在直肠癌术中，突然发生骶前出血，这个时候是一阵钳夹，灼凝，缝扎，还是先按压控制住出血看清楚周围组织关系再处理？
这样的突发情况既考验外科医生的临床经验，心理素质，更考虑外科医生的第一反应。 第一反应正确恰当，就可以把复杂的问题简单化，化险为夷；第一反应错误失当，就可能把简单的问题复杂化，险象环生。

双手灵巧，是当外科医生的基本要求。 
外科手术，是外科医生双手的艺术。手术蓝图再理想、再完美，归根到底还是要外科医生的双手去执行。 
外科医生的双手，不一定要修长，但是一定要灵巧。 
我攻读研究生期间，曾经跟过一个带习老师，他双手打结的速度非常快，简直到了眼花缭乱的地步，线一沾他的手就成了一个结，我曾多次观察都没有看清，后来他放慢速度，一步一步分解给我看，我才明白其中诀窍。 
操作准确，打结迅速，既可以提高手术的安全性，又可以节约手术时间，让手术过程紧凑流畅，如同行云流水般给人以美感；尤其是进行需要阻断血供的手术，比如肝脏手术，血管吻合等手术时更具有优势。 
开腹手术中如此，腔镜手术中亦是如此。 
但是，在腔镜手术中，因外科医生是借助器械进行操作，缝合、打结这些在开放手术中最基本的操作，在腔镜手术中却显得相对笨拙，这就好比捡弹珠，用手捡，是很简单的事情，但是用筷子夹，难度就很大。 
为了降低腔镜下缝合、打结的难度，厂家开发了很多腔镜下的专用器械，比如用血管夹（Hemolock夹）阻断血管代替缝线结扎血管，用倒刺线连续缝合代替边缝合边打结。
用Hemolock夹阻断血管，虽然绝大多数时候很方便，也很安全，但是在有些情况下，比如上夹方法不正确或夹子出现质量问题时，就会发生本意是夹闭血管结果反而夹破血管的情况，导致意外出血。 
在腹腔镜直肠癌手术中阻断肠系膜下静脉（IMV）时，我曾发现多起上Hemolock夹之后夹子可以沿血管滑动的情况，当时分析有两个原因：一是血管壁裸化太干净，二是Hemolock夹闭后缝隙过宽。 
这种情况非常危险。因为既然血管夹可以在血管上滑动，自然也可能发生脱落，而一旦发生脱落，就会出现大出血，后果极其严重。 
有鉴于此，我在游离IMV时，现在一般不喜欢把血管壁剥离太干净，上Hemolock夹时，也倾向于带点组织；而且，上了Hemolock夹之后，再在断端上个钛夹，相当于上了双保险，就非常地稳当。

当然，IMV因为主干较长，游离相对比较容易，可以这样处理。但是，在腹腔镜右半结肠手术中，由于血管的解剖变异较多，有些静脉主干较短，很难分离出那么长的游离段供术者又上Hemolock夹又上钛夹；而且，右半结肠癌手术中，因肿瘤根治性的要求，需要把静脉壁裸化得非常干净，也不允许在施夹时夹杂过多的周围组织。
这个时候怎么办？
绝大多数外科医生的习惯是上了Hemolock夹之后能再上钛夹的就上钛夹，不能再上钛夹的就顺其自然。 
我们之前也是如此操作，直到发生了两起Hemolock夹术中脱落诱发出血的事情。一例是右结肠静脉Hemolock夹滑脱，一例是副右结肠静脉Hemolock夹滑脱，两例患者因为血管比较细，都是上的小号的夹子。在腹腔内游离完成后，做腹壁小切口往外拖拉标本的过程中，发生夹子脱落出血，当时吓出一身冷汗，还以为是肠系膜上静脉（SMV）撕裂。 
这两起事情之后，我现在的做法是，在重要静脉离段前，先用丝线结扎，再上Hemolock夹，丝线结扎后暂不剪断，用于牵拉，这样上Hemolock夹时就会更简单、确切，也更牢靠。

很多外科医生都害怕在腔镜下缝合、打结，因为经常都是捣鼓半天，缝也不好缝，打结更困难。其实，所有操作都是熟能生巧的事情，洞悉了其中诀窍之后，只要多加练习，每个人都能熟练掌握。 
而一旦熟练掌握这些操作技能之后，就会发现原本腔镜下很多令人望而生畏的操作如肠道重建、血管吻合也不再那么困难和恐怖。 
手术机器人因机械臂关节具有更高的自由度和灵活性，在缝合、打结，尤其是狭窄部位的操作上更有优势，但是，正如苗毅教授在《中华消化外科杂志》上刊发的述评文章，“手术机器人：工具还是玩具”中所写的那样，目前的手术机器人只是一个从属于外科医生的腔镜手术间接操作系统，犹如提线木偶，并不具备人工智能模拟、自我认知、环境感知、思维以及自我学习功能。 
机器人手术的疗效不优于腔镜手术，机器人手术的水平更没有超越外科医生的水平！ 外科医生水平高的，不需要机器人，同样做得很好；外科医生水平稀撇的，即使用了机器人，同样稀撇。 
手术机器人最大的优势在于远程操作，这是设计者最主要的初衷，但是，就目前而言，这种优势并没有充分体现。 
而且，最令人担忧的是，长期使用机器人，一旦习惯了依赖设备，当没有机器人之时，外科医生就会无所适从，不会做腔镜手术，或做得没有以前那么得心应手。这就如同好多内科医生，长期依赖于各种检查看病，荒废了望、闻、问、切、听的基本功，一旦到基层单位或外出会诊，没有了原来的各种检查帮助，就不会看病了。 
求人不如求己，依赖器械不如依赖自己！外科医生，千万不要像离开了辅助检查就不会看病的内科医生一样，成为一个离开设备就不会做手术的外科医生！ 
任何时候都不要荒废基本功、基础操作技能的训练！ 
要像爱惜命根子一样爱惜自己的双手，像锻炼用筷子一样锻炼自己的双手。让技能成为自己双手的一部分，只有这样，才能像鱼儿，即使身处鱼缸也能游出如在大海的感觉。 
试想一下，如果当时在场的不是董院士，而是其他人，基本功不扎实，或是只会做机器人手术，当魔术师的飞盘扔过来时，他说等一下，我还没有装机器臂，那他还能接住飞盘成为幸运儿吗？
责编 亦一

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