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过去30年来中，全球范围内甲状腺癌发病大幅增加，但甲状腺癌导致的死亡率几乎在所有地区都相对稳定在较低水平甚至有所降低。由于超声等现代诊断技术的广泛应用，让人们能够检测到大量以前难以发现的较小的肿瘤，而且以低风险的甲状腺乳头状癌为主。因此，随着发病率不断攀升，甲状腺癌过度诊断的问题也不断得到探讨。
世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）在2020年发表的一项研究显示，在一些国家中，甲状腺癌病例中多达60%-90%是因过度诊断而发现的。过度诊断的现象也可能正在影响中国。在2003-2011年期间，中国甲状腺癌病例每年平均增长20%，但各地区之间并不均衡。
《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》最新发表一项研究，进一步分析了中国不同地区甲状腺癌的流行病学特点和过度诊断情况。研究由国际癌症研究机构学者领衔，论文第一作者为中山大学肿瘤防治中心李萌萌研究员，中国国家癌症中心郑荣寿老师、张思维教授、魏文强教授共同参与研究。
截图来源：The Lancet Diabetes & Endocrinology
发病率高而死亡率低，乳头状癌增加显著
研究团队基于中国大陆35个癌症登记处在2008-2012年期间的数据进行了分析。在此期间，共有27842例15-84岁的新诊断甲状腺癌患者。女性和男性的年龄标准化发病率分别为16.8例/10万人和5.3例/10万人。
中国不同地区之间的发病率差异非常之大，上海、杭州的发病率“遥遥领先”、其次为嘉兴、江门、武汉、北京、广州、哈尔滨、珠海、中山、连云港、无锡等地。
与此同时，城乡差异显著。在21个城市登记处，甲状腺癌发病率显著高于附近农村地区。城市地区，女性和男性的年龄标准化发病率分别为 19.0例/10万人和6.1例/10万人，附近农村地区分别为4.9例/10万人和1.4例/10万人。这种地理差异主要体现在甲状腺乳头状癌上。
不同地区15-84岁女性（A）和男性（B）甲状腺癌的年龄标准化发病率。绿色-乳头状癌；蓝色-滤泡状癌；橙色-髓样癌；红色-未分化型癌；黄色-其他亚型；灰色-未区分。（图片来源：参考资料[1]）
对于积累了至少10年数据（2003-2012年）的癌症登记处，研究团队还评估了2003-2007年和2008-2012年期间的发病率变化。数据显示，在这两个不同时期，上海、嘉兴和嘉善县的年龄标准化发病率在女性和男性中分别增加了10例/10万人和5例/10万人，发病率的相对增幅翻了一倍多！
和发病率相反的是，中国的甲状腺癌死亡率仍然很低，2010年甲状腺癌的年龄标准化死亡率在女性和男性中分别为0.35例/10万人和0.19例/10万人，远低于发病率。女性和男性中的发病-死亡比分别超过了40和20。即便是在浙江省这样的高发地区，甲状腺癌的年龄标准化死亡率在2000-2012年期间都始终保持在相对较低的水平。
普遍过度诊断，城市地区更明显
根据全球范围内的观察，甲状腺癌过度诊断的一个明显特征是，发病率的增加通常伴随确诊年龄的变化——新诊断患者年龄大多在中年（35-64岁），而不是老年（65-84岁）。中国许多地区的数据也确实表现出了相似的趋势，发病年龄呈现倒U形。
在年龄标准化发病率高的城市地区以及上海和杭州等大城市中，这种现象尤为明显，但在农村登记处中没有观察到这一现象，除了嘉善县。大量女性在30-49岁期间被诊断出甲状腺癌，可能是因为妇科和产科健康需求，让女性有更多就诊机会。
城市地区甲状腺癌年龄标准化发病率，在各个年龄组间呈现明显倒U型。红线-女性，蓝线-男性；实线-实际观察发病率，虚线-预期发病率。（图片来源：参考资料[1]）
基于预期发病率和实际观察到的发病率，研究团队推算认为，2008-2012年期间，在所有21个城市地区癌症登记处，女性甲状腺癌中有83.1%是过度诊断，男性中也高达77.3%。其中，上海、杭州、武汉、北京、广州的过度诊断比例最高，占男女甲状腺癌病例总数的70%以上，在女性中的过度诊断更是普遍超过80%。在所有14个农村地区的癌症登记处，估计女性60.4%和男性59.2%的甲状腺癌病例为过度诊断。
2008-2012年不同地区女性甲状腺癌的年龄标准化发病率，病例数和过度诊断比例。*为农村地区。深蓝色为过度诊断，浅蓝色为正常诊断，灰色为未区分数据。（图片来源：参考资料[1]）
2008-2012年不同地区男性甲状腺癌的年龄标准化发病率，病例数和过度诊断比例。*为农村地区。深灰色为过度诊断，白色为正常诊断，浅灰色为未区分数据。（图片来源：参考资料[1]）
哪些因素与过度诊断有关？
进一步分析显示，甲状腺癌发病率与经济水平和医疗资源丰富程度密切相关。随着GDP和每千人床位数的增长，甲状腺癌发病率也不断走高。当仅分析甲状腺乳头状癌病例时，结果是相似的。
在医疗服务可及性更好、当地人群承受能力更好的地区，甲状腺癌的过度诊断更多。目前，中国还没有统一的甲状腺癌筛查计划，但中国不少体检服务已经纳入了甲状腺超声检查。一项中国大陆地区的调查显示，在普通人群中，通过超声检查发现的甲状腺结节患病率为20.4%。大量亚临床疾病人群基数，加之越来越广泛的检查可能共同导致了城市地区高比例的过度诊断。
研究团队特别指出，尽管农村地区更少出现过度诊断，但并不意味着不必重视。一方面，农村地区发展不平衡，比如明显过度诊断的嘉善县是中国百强县。另一方面，随着中国城市化进程和社会经济的快速发展，甲状腺癌过度诊断的趋势可能会蔓延到农村地区。
图片来源：123RF
小结
总结来看，研究团队认为中国许多癌症登记处的数据已经表现出甲状腺癌过度诊断的典型流行病学特征，这些特征包括：
  • 发病率存在巨大地理差异，
  • 在短时间内发病率迅速增加而死亡率没有相应增加，
  • 乳头状癌占很大比例，
  • 确诊年龄曲线的严重失真，
  • 与社会经济发展程度相关。
研究最后，作者团队强调，被过度诊断为甲状腺癌的患者会接受不必要的治疗，并面临着沉重的疾病负担和生活质量损害，比如甲状腺切除术和终生激素替代疗法。作为新兴经济体，这些数据是对中国自身医疗服务合理使用的预警，也为处于类似发展阶段的其他国家地区提供了借鉴。
延伸阅读
中国甲状腺癌人数突然飙升，到底为什么？
参考资料：
[1] Mengmeng Li, et al., (2021). Mapping overdiagnosis of thyroid cancer in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00083-8
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