春暖花开，宝宝感冒后依然反复流涕、咳个不停。家长心存疑惑：不是说大部分病毒感染的感冒都可以自愈吗？为什么我家宝宝流涕咳嗽没有好转迹象，反而加重呢？
一般这个时候，作为“久经沙场”的耳鼻喉医生绝知此事并不简单：这种情况要警惕宝宝是不是发展成鼻窦炎了？
什么是鼻窦炎？为什么感冒会引起鼻窦炎？
鼻炎？鼻窦炎？傻傻分不清楚，鼻窦是什么？鼻窦，其实就是鼻腔向外延伸的空腔，比如鼻腔是你家的客厅，鼻窦就是房间了。
鼻窦炎是指一个或者多个鼻窦粘膜的炎症，鼻腔粘膜和鼻窦粘膜是相互延续的，鼻窦可能被定植于鼻黏膜和鼻咽部的细菌污染，因此多数鼻窦炎不会单独发生，鼻窦炎症几乎都有鼻腔粘膜炎症，叫“鼻-鼻窦炎”[1,2]，以下简称鼻窦炎。这就是为什么家长会分不清孩子打喷嚏是鼻窦炎还是普通感冒症状。
图源：en.wikipedia.org
病毒性普通感冒是急性鼻-鼻窦炎最常见的病因，这种单纯性的病毒性鼻窦炎通常在7-10天就可自行消退。部分细菌性鼻窦炎虽然也可自行消退，但用抗生素可以加速康复[3]。
区分病毒性还是细菌性，对于避免不必要的抗生素使用很有必要，所以今天主要讲儿童急性细菌性鼻窦炎。
患有细菌性鼻窦炎的宝宝会有怎样的表现？
家长如果观察到宝宝有以下几种情况，就要警惕是不是细菌性鼻窦炎[4,5]：
  1. 流鼻涕或/和咳嗽持续超过10天，并且症状没有改善；
  2. 发作时体温≥39℃、流脓涕的情况至少持续了3天；
  3. 咳嗽，流鼻涕等感冒的症状刚开始改善又突然加重，还重新出现头痛或者发烧症状。
诊断儿童鼻窦炎需要做CT吗？
儿童无并发症的急性细菌性鼻窦炎诊断绝大多数通过以上临床症状的判断，诊断无并发症的急性细菌性鼻窦炎时，不推荐影像学检查，如X及CT。[4]
如何合理使用抗生素治疗鼻窦炎？
一般耳鼻喉科专科医生会根据孩子的症状和其严重程度判断采取哪种抗生素治疗方案。儿童急性细菌性鼻窦炎主要致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌[6,7]，抗生素选择的主要依据是该药物抗菌范围能覆盖常见致病菌，也就是我们说的抗菌谱。
选择哪种抗生素？
鉴于阿莫西林-克拉维酸钾的抗菌谱、疗效和安全性，我们会首选阿莫西林-克拉维酸，如果孩子对该药过敏，可以用第三代头孢类抗生素[2]。
抗生素使用剂量如何安排？
  1. 对于轻度中度的细菌性鼻窦炎，使用标准剂量：
    每天的剂量=45mg*体重(kg)，分两次服用（以阿莫西林成分计算）；
  2. 对于重度的细菌性鼻窦炎，使用大剂量：
    每天的剂量=90mg*体重(kg),分两次服用（以阿莫西林成分计算）；
（以上剂量并不一定适用每位儿童，孩子就诊用药需遵医嘱，以上的建议用药仅作参考）
一般总疗程是10到14天，大多数宝宝在恰当使用抗生素治疗2-3天后病情一般有所改善[3]，建议继续用抗生素治疗，总疗程为10天。若是2-3天还没有效果甚至有加重的趋势，耳鼻喉专科医生可能会根据情况增加剂量或更改另一种抗生素应对。
其他治疗方法有哪些是没有必要的？
可取的日常护理
用生理海盐水洗鼻子，有助于防止鼻痂形成，稀释鼻窦分泌物[8]。工具选择可以是滴鼻剂，鼻喷雾剂，洗鼻壶，具体使用哪一种，要结合宝宝的具体情况和配合程度。
对于大宝宝可以尝试使用洗鼻壶；小宝宝建议配合吸鼻器使用鼻喷剂或者滴剂，这样不容易因为压力过大而影响中耳腔。下面是怡禾诊所孙医生关于孩子怎样洗鼻的示范：
对于没有过敏性鼻炎的宝宝，以下是不建议使用的
  • 减充血剂和抗组胺药：呋麻滴鼻液，羟甲唑啉鼻喷剂、盐酸西替利嗪、氯雷他定等[9]；
  • 鼻内用皮质类固醇：内舒拿等[10]。
不必要使用的
中药和化痰药物。
有鼻窦炎的孩子，家长如何护理？
  • 如果是二胎家庭，一个宝宝在感冒早期避免与另一个宝宝交叉感染，尽量不接触对方的鼻涕、喷嚏、咳嗽分泌物，要勤洗手。虽然细菌性鼻窦炎不存在传染性，但儿童患有普通病毒性感冒会有可能并发继发性细菌性鼻窦炎，所以远离感冒是最好的预防鼻窦炎方法。
  • 如果宝宝本身有过敏性鼻炎，家里尽量避免容易引起宝宝鼻腔粘膜过敏的过敏原，例如：花粉、尘螨等；
  • 宝宝鼻腔粘膜在急性炎症期会充血，局部毛细血管会扩张，粘膜相应会变薄，应尽量避免宝宝抠鼻子或者揉鼻子动作，防止出现鼻出血。如果发现有鼻出血时，第一时间将双侧鼻翼捏住，通过压迫来止血[11]； 
左侧是错误操作，右侧是正确示范
来源：uptodate
  • 相比仰卧位，晚上侧卧睡觉能减少鼻后滴漏的频率，缓解鼻腔通气情况，对缓解夜间咳嗽有一定帮助，但如果孩子不配合也不勉强；

  • 家里有条件可以使用冷雾加湿器，避免二手烟
关于儿童鼻窦炎，大家还有什么疑问，可以“#鼻窦炎#+问题”的形式在我们后台留言，我们会挑选部分问题让朱医生解答，“解救”孩子的鼻子问题。解答内容将在下周三“怡禾科普”中推送~
医学校对：
耳鼻喉科李圆医生
参考资料
1. Cherry JD, Kuan EC, Shapiro NL. Rhinosinusitis. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed, Cherry JD, Harrison G, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier, Philadelphia 2018. p.137.
2. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.
3. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009; 124:9.
4. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; 132: e262.
5. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.
6. Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:457.
7. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults. Am J Med Sci 1998; 316:13.
8. Wang YH, Yang CP, Ku MS, et al. Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:1696.
9. Shaikh N, Wald ER. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD007909.
10. Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD005149.
11. uptodate：儿童鼻出血的处理
（可上下滑动查看）
关于鼻窦炎，可查看往期内容：
往期回顾
课程：《医生妈妈教你认识“鼻窦炎”》
科普：《解开鼻窦炎的“真面目”（上）》
科普：《解开鼻窦炎的“真面目”（下）》
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朱伟栋
上海交通大学医学院附属第九人民医院，从业8年。对小儿扁桃体腺样体肥大、分泌性中耳炎、耳前瘘管、先天性耳聋、急性喉炎、婴幼儿耳鼻护理等方面的治疗积累了丰富经验，并且擅长其他儿童耳鼻喉科常见疾病的诊治。
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