80％的肝癌患者发现就是中晚期，专家给出这些建议

为什么病死率没有下降？因为肝癌发现得太晚了

撰文 | 田为

根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据，2020年我国肝癌新发病例数约41万，在我国所有癌种发病率中位列第5，比起2010-2014年第3第4的排名，已经有所下降。

“这说明抗病毒治疗和乙肝疫苗的应用对预防肝癌起到了较好作用，所以年龄校正后肝癌发病率下降了。”首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任丁惠国说。

但2020年我国肝癌的病死率仍然排在第2位，相比往年并未下降，而肝癌的治疗技术、药物都在进步。“因为肝癌发现得太晚了。”丁惠国很痛心。

找出高危人群

首先，“临床上有80%左右的肝癌患者因为在中晚期才发现疾病，从而失去了根治性治疗的机会”。其次，“早期肝癌是可以治愈的，也是可以预防的”。“所以，提高肝癌的早期诊断和早期筛查至关重要。”丁惠国在多个会议上强调肝癌早诊早筛的重要性。

为了便于与会人士理解，他还打起了比方，“如果把寻找肝癌患者比喻成钓鱼，如果去大海里钓，虽然鱼很多，但海也很大，所以收获并不会太多。但如果能找到高危人群，就相当于在一个满是鱼的小水塘里钓鱼，自然会收获满满”。

那么，哪些是高危人群呢？“首先是肝硬化结节的患者，”丁惠国说，“不管这个结节是低级别的增生还是高级别的增生，我们经过3-5年的随访后发现，这些患者发生肝癌的风险是非常高的，属于需要重点监测的肝癌极高危人群。”

其次是乙肝或丙肝肝硬化；特别是没有接受抗病毒治疗，或接受了抗病毒治疗，但病毒没有被完全控制住的慢性乙肝或丙肝病毒患者。

还有其他原因导致的肝硬化，包括酒精性肝硬化、代谢相关脂肪性肝；或有黄曲霉毒素、马兜铃酸等致癌物的长期暴露者；或有肝癌家族病史的肝硬化患者等，都属于肝癌高危人群，需要持续进行肝癌的筛查和监测。

丁惠国作为执笔专家之一的《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》建议，肝癌极高危人群3个月做1次常规监测，6-12个月做一次增强CT或MRI检查；肝癌高危人群６个月做１次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测（常规监测）；低中危人群由于肝癌年发生率低，可延长监测间隔为1年或以上。

“如果高危或极高危人群一年才来医院一次，早期肝癌可能就会漏掉。如果让对方来得太频繁，比如一个月一次，不论是出于成本还是来回奔波，可能患者难以坚持，导致其依从性较差。还有一部分人的风险不那么高，但是他太紧张，一个月甚至两个月就来医院一次，就没有必要，而且会造成医疗资源浪费。”丁惠国说，“可以看到，肝癌风险分层之后，不仅能节省成本、提高效率，还能加强对肝癌极高风险和高风险人群的监测。”

普及肝癌早诊早筛任重而道远

佑安医院对首次诊断为肝癌的732例患者的调查结果显示，64.01%的患者在确诊肝癌前，从未就过医；21.15%的患者在确诊肝癌前只就诊过一次。

“几乎85%的患者在发生肝癌前，没有接受肝癌筛查与监测的相关临床检查。所以，提高患者尤其是高危人群的筛查、监测率及患者的依从性，对提高肝癌的早诊率来说非常重要。”丁惠国说。

他在临床上见过不少不知道或不愿去医院检查的患者。有的人因为早些年的乙肝歧视，很怕自己被戴上乙肝的帽子，十分忌讳就医；或者自身没有乙肝家族史，感染过乙肝病毒而不自知，又因为体检中心不会主动筛查乙肝病毒，从而被“漏掉”，但乙肝是肝癌的常见致病因素。

有的患者不能理解，觉得“我身体好好的，没有任何的症状，万一检查出了毛病怎么办”。还有一些则是因为筛查成本——体检和一些肝癌新筛查与监测项目等都未纳入医保，费用需患者个人承担。

实际上，肝癌的发展过程非常隐秘，被称为“沉默杀手”。一旦患者出现了临床症状或感觉到不舒服时，往往病情已经进展到了中晚期。

“早期和晚期的治疗效果差别非常大，我们有不少早期的患者，甚至不用做外科手术或肝移植，只需进行射频消融微创治疗，活了10年甚至20年，现在都还健在。”丁惠国说。

“晚期肝癌治疗效果差的例子很多，有些是大家非常熟悉的影视明星。尽管接受了肝移植手术治疗，但实际生存期也不到一年，而且这一年基本都在医院度过，生存质量很差。”

但普及肝癌早筛早诊实际不是靠一个医生、一家医院就能做到的事，它涉及到从普通民众到家庭医生、社区、体检中心，到疾控中心、综合或专科医院的三位一体。

丁惠国认为，三甲医院的任务在于提出具体的科学的肝癌分层筛查与监测方案，比如哪些适宜指标或技术可用于筛查，“最好的执行方其实是社区卫生服务中心，一旦发现存在肝癌致病因素或肝癌高危患者，再到三甲医院接受肝癌的预防或监测”。

这样的模式意味着要先对社区的医生、家庭医生、疾控等相关人员进行健康教育，提高其肝癌筛查、监测的意识和依从性，其次从社区和学校入手，“肝癌预防从娃娃抓起”，让公众真正明白肝癌的致病因素，认识到早诊早治的重要性，从而自己主动接受监测和筛查。

“日本在这一方面就做得很好，45岁以上人群必须在社区进行免费的胃肠镜检查，所以日本的消化道肿瘤早期诊断率，包括早期肝癌的诊断率全世界最高。当然我们国家的实际情况不一样，人口太多，不同人群发生肝癌的概率和风险也不同，适合我国的肝癌分层筛查与监测指南的推荐意见，也需要在实践中推广应用，不断完善和总结经验。提高早期肝癌的诊断率，降低病死率，也是健康中国2030的目标，需要大家共同努力。”丁惠国说。

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