编者按：国家力推医保支付方式改革，既雷厉风行，又步步为营。在新时期背景下，医院管理者和地方卫健、医保部门管理人员会面临哪些“挑战”，又该如何去适应？为此，“医学界智库”邀请上海市委决策咨询委员会委员、中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员许速教授来谈谈他的看法。
2021年是DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet，按病种分值付费）两项医疗保险支付方式改革试点工作的收官之年，也是试点经验总结推广的关键之年。
深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的必然要求。关于医保支付方式改革，近几年至少有三个重要的时间节点：
第一次是2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
第二次是2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制。
第三次是今年的11月底，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，提出从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。
来源：国务院官网
医保支付方式改革一直在考虑“病人全覆盖、基金可持续、流向分级化、诊疗规范化、费用合理化、技术得发展”等原则，建立促进基金支出安全、医生行为转变、病人负担减轻的可持续发展新机制。
支付方式改革是为了提高资源利用效率
国家为什么要力推医保支付方式改革？很多人的第一反应是为了节约医保资金或者说控制医疗费用。这样回答稍显片面。
医疗保险支付方式改革是医改的核心，改革的目标是提高医疗效率，是利用有限的资源、最大化地满足社会的需求。
就全球情况来看，医疗费用的浪费是客观存在的。我们国家现在已经达到了世界发达国家的每千人口床位数水平，而且这一水平还在提高，但是发达国家的每千人口床位数呈现下降趋势。
过去，由于医疗行业的特殊性，信息高度不对称，一些医疗机构难免会出现“过度医疗”的情况，这造成了医疗成本居高不下。数据显示，近些年我国公立医院收入和门急诊次均费用的年均增速，分别比同期的GDP和CPI年均增速高出1倍多。从《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》可以看出，2020年我国住院率已经达到15%左右（因疫情等原因，较上年的18%左右有所下降），对标全球平均水平（全球平均住院率约为10%，数据源于《柳叶刀》2019年1月论文），假定超出全球平均住院率属于低标入院，则我国有相当一部分人群并非一定要通过住院方式获得诊疗。这些不仅导致医疗效率的低下，更导致了医疗资源的浪费。面对这种情况，国家提出了医保的支付方式改革。
谈到支付方式改革，DIP改革就是从支付方式着手的一次尝试。“数据驱动，标准先行。”这是大数据时代赋予医保改革的机遇。
医保支付的基础是价格形成机制，因此支付方式改革本质上是价格改革，要对医疗服务的计价单位、付费标准、支付时间和质量标准等进行改革，其最终形成的医疗费用最大化地契合医疗的服务成本。
以DIP为例，在一般均衡理论的基础上，充分利用我国医疗数据集聚优势及大数据技术创新，形成的以疾病为特征的打包支付方式。用大数据建立的标准，具有精准性和客观性，适应如今医学技术的发展速度。
DIP以大数据为内在驱动力，探索建立科学规范的标准，尽可能减少人为干预，能够精准地拟合成本、测算定价，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。
医保支付改革最终目的是逐步转变定点医院和医生的医疗服务行为，促进医院医疗服务行为的规范化和合理化，降低或合理控制医疗服务成本和费用，减少医保基金浪费，使有限的医保基金得到最高效使用。
公立医院管理要精准化、科学化
既要控制医疗费用的不合理增长，又要做好医院运营管理，这是一个世界性难题。
过去公立医院可能存在粗犷式发展的情况，存在一些医院管理者比拼医院床位数、手术量、年营收等维度的情况。现在已经进入以社会效益兼顾经济效益的现代化运营管理时代，所以医院管理者要扭转思维，想做好管理，就要专注经济效率，尤其是资源配置效率和质量的优化。
以DIP为例，以大数据的方法为基础，其实建立的是一种组合标准体系，考虑的因素包括形成疾病的严重程度，每一个病种在医疗资源消耗的量化标准，药品标准、耗材标准等。过去没有标准，不好比较，但现在作为医院管理者，尤其是公立医院的管理者，管理思维都应该从标准出发，这就是“标准先行”，管理必须进行精细化、科学化的改革。
过去很多人认为，公立医院最小的管理单位是科室。放到如今的背景下，这是错误的观念。公立医院应该进入到最小功能单位管理本身没错。现在我们认为医院最小功能单位是病种。在大数据时代，所有数据的颗粒度都应该精确到最小的功能单位。公立医院的管理要基于数据的客观性，进行精准的判断分析，以此形成针对性的对策。
按国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）文件要求，我们要迎接全面预算，全面预算其实是一种内部管理工具。医院要全面预算，要全成本核算，供应链要经济管理，供应链要全面绩效管理，医院管理者应该重视这些相关文件。
从技术角度来说，统计学是认识世界的基础工具，数字孪生是真实世界的客观数据呈现，大数据拓展了探索未知的可能。从经验医学、循证医学到精准医学，医学的发展具有鲜明的时代烙印。从医院管理角度来看，精准的管理是基于标准的价格发现、基于标准的行为监管和基于全面预算的公立医院管理模式；精准的配置是基于标准的医院发展模式和基于标准的区域医院梯度规划。精准反映资源消耗，精准推动经营管理。
政府引导医保和医院同向发展
为了推进区域公立医院的高质量发展，如何平衡公益性与效率性？这也对主管部门提出了新要求，应该如何协助推进这项工作？
聚力破冰，改革先改脑。对此，首先应由专门的组织单位负责这项工作，成为“执牛耳者”。这其实是一项创新工作，是一个动态发展的过程。需要专门的组织单位不断地丰富这项创新工作的内涵和内容。
要从大数据的角度来思考问题，用数字驱动，在区域内统一目标，明确标准要求，标准要先行。在实施的过程中，要根据实际运行情况，形成数据分析，指引、管理直属直管医院改革的平稳过渡。
建立基于大数据的监管标准及实时动态监管制度，发挥了大数据在医保治理体系中的推动作用，进一步提高了基金使用的合理性与医保资源分配的公平性。推动形成创新的、以数据驱动的政府治理机制，能更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
协助细化各项数据分析，针对性地给各医院提供建议。同时应积极探索激励措施，提供方向性的指引，引导医务行业重医德、重技术、重能力，资源上下贯通、不断深化改革进程。
在华中和华南一些国家试点城市，当地以支付方式改革契机，已将最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，建立医保资源促进医疗机构发展的平衡机制，共同目标、共同价值、共同利益和协调发展等方面“同路人”格局。
支付方式改革，目标之一也是旨在实现医保跟医院之间的同向发展。医保局制定政策标准，医院根据标准转化管理方式，通过双方协同，达成医保基金控制的同时，实现公立医院高质量发展。
专家简介
许速，上海市委决策咨询委员会委员、中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员、中国卫生信息学会大数据专委会副主任委员、中国卫生经济学会医院经济专业委员会副主任委员、上海市医改办原副主任。
来源：医学界智库
作者：宋昆仑
校对：臧恒佳
责编：宋昆仑
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