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关键词：RCT；SCI论文撰写；课题模板
前言： 
最近收到后台留言：
“我不是主任，
无法主持药物的疗效研究；
是不是就没有机会做临床试验了？”
山人自有妙计。
今天继续分享一篇有门诊就可以完成的临床试验思路：正念瑜伽改善患者的抑郁焦虑。
只有1张流程图+2个结果表；就发在了JAMA Neurology杂志（IF：13.608）。
这篇论文的题目为“Effectsof Mindfulness Yoga vs Stretching and Resistance Training Exercises on Anxiety and Depression for People With Parkinson Disease A Randomized Clinical Tria（正念瑜伽vs伸展和阻抗训练对帕金森病患者焦虑和抑郁的影响的随机临床试验）”，发表于2019年4月。
一，研究背景（立项依据）
帕金森疾病（PD）具有四个明显的运动症状特征，包括震颤、僵硬、运动迟缓和姿势不稳，也表现出认知障碍，睡眠障碍和植物神经功能障碍等非运动症状。
40％至50％的PD患者存在焦虑和抑郁，这些心理困扰是其健康相关生活质量（HRQOL）受损的重要相关因素。近期已有研究证明，包括瑜伽、太极以及大多数伸展和阻力训练对PD患者的运动症状有显著益处。
但除了身体参数外，尚且缺乏对PD患者心理和HRQOL影响的研究。
香港学者的这项随机对照临床试验检查了正念瑜伽（Mindfulness Yoga, MY）和伸展与阻抗训练（Stretching and Resistance Training, SRTE）对轻至中度PD患者抑郁焦虑症状（主要指标）以及身体健康，精神健康和HRQOL（次要指标）的比较效果。
二、研究设计
三、研究方法
对于临床试验，我们首先需要明确的就是PICOS。
P - Participant or Population，受试者是PD患者；
I - Interference or Exposure，干预手段是正念瑜伽训练；
C - Control or Comparison，对照组是用伸展和阻抗训练；
O - Outcome，主要结局指标是抑郁和焦虑症状，次要结局指标是运动症状的严重程度，健康相关生活质量，副作用等；
S - Study design，研究设计为多中心随机对照研究研究（临床试验注册号：CUHK_CCRB00522）
。

1，受试者纳入标准
本研究共纳入138名自2016年12月1日至2017年5月30日，在香港四个不同中心诊断的特发性PD患者。
入组标准：“Hoehn and Yahr scale”疾病严重程度分级为1级（等级1-5，等级越高，病情越严重），年龄超过18岁，可以独自站立，可以使用或不使用辅助装置行走，并且可以给出书面同意。
排除标准：当前正在接受针对精神疾病（例如精神分裂症，精神病或重度抑郁症）的药物治疗（例如抗抑郁药）或外科治疗（例如脑深部刺激）；当前正在参加另一项行为或药理试验或有指导意义的运动计划，具有明显的认知障碍（心理测试得<6 [范围，0-10]）或其他病症（例如，听力或视力障碍）。
通过电话和神经病学诊所进行预筛查，对于符合标准的患者进行基线评估。将受试者按照1:1的比例随机分配到实验组或对照组。
2，MY（实验组）或SRTE（对照组）训练及评价指标
干预手段：8周内，实验组每周接受90分钟的MY疗程，对照组每周接受60分钟的SRTE疗程。所有指标在以下时间点检测：基线（T0），8周（干预后立即）（T1）和20周（干预后3个月）（T2）。
主要指标，即焦虑和抑郁症状方面的心理困扰。使用经过验证的医院焦虑和抑郁量表（HADS）进行测量。
次要指标：
（1）运动症状的严重程度，该程度由经验证的运动障碍学会统一帕金森氏疾病评分量表（MDSUPDRS）第III部分（中文版）衡量；
（2）移动性由经过验证的起立行走测试（Timed Up and GoTest）检测；
（3）通过经过验证的“Holistic Well-being Scale”检测精神幸福感，该量表涵盖了精神健康的两个主要概念（感知的痛苦和感知的宁静）；
（4）HRQOL通过已验证的针对疾病的8项帕金森氏疾病问卷进行测量。
副作用：在干预过程中以及后续的访谈中确定是否存在干预引起的严重不适，疼痛或伤害等副作用。
3，统计分析
（1）描述性统计学用于总结每个时间点受试者的人口统计学，健康状况和临床结局。
（2）使用偏态统计量和正态概率图评估变量的正态性。在T0，T1和T2检查所有受试者的心理困扰，运动症状，活动能力，精神健康和HRQOL变化。
（3）广义估计方程模型，特别是具有一阶自回归结构的模型，用于评估主要指标变量（HADS评分）和次要指标变量（MDS-UPDRS，起立行走测试，整体幸福感量表）的差异变化，以及两组在T1和T2与T0相比的8项帕金森氏病问卷调查得分。
（4）使用SPSS统计软件版本22.0（IBM Corporation）进行统计分析。所有统计检验均为双侧，统计学意义水平为5％。
四、研究结果
1，受试者的人口统计学特征和基线特征
入组流程图如图1所示。
作者从187例参与者中筛选出138例，其中实验组71例，对照组67例。随后，作者对筛选出的实验组和对照组受试者的社会人口统计学和临床特征进行总结（如表1所示）。经过对比发现，实验组的受试者接受的教育较少且独自生活。138名受试者中有44名（31.9％）出现了轻度PD（“Hoehn and Yahr scale”的第1至2期），而大多数（94例；68.1％）为中度PD（“Hoehn and Yahr scale”的第3期）。所有参与者的MDS-UPDRS平均分为33.3。因心理困扰，138名患者中有52名（37.7％）表现出临床上显着的焦虑症状，48名（38.8％）出现了临床上显着的抑郁症状，而平均HADS得分为12.4。
图1，研究设计流程图
表1，受试者的基本社会人口统计学特征
2，效果评价和副作用
主要指标：
对于焦虑和抑郁症状，两组在T1（P = 0.001）和T2（P < 0.001）终点之间存在显着差异。与SRTE组相比，MY组表现出更明显的焦虑缓解（T1：β，-1.79[95％CI，-2.85至-0.69；P = 0.001]；T2：β，-2.05 [95％CI，-3.02至-1.08; P < 0.001]）和抑郁症状（T1：β，-2.75[95％CI，-3.17至-1.35;P < 0.001]; T2：β，-2.75[95％CI，-3.71至-1.79；P < 0.001]）。在SRTE组中，各时间点的焦虑和抑郁症状均未见明显改善。
次要指标：
两组均显示出运动症状的显着减轻（MY，T1：β，−13.90 [95％CI，–15.85至–11.95，P < 0.001]；T2：β，−11.59 [95％CI，−13.61至−9.56；P < 0.001]）；SRTE，T1：β，-8.71 [95％CI，-10.94至-6.48；P < 0.001]; T2：β，-6.88 [95％CI，-9.08至-4.68；P< 0.001]）。与SRTE组相比，MY组的MDS-UPDRS运动评分显着改善（T1：β，−5.19 [95％CI，−8.15至-2.24；P = 0.001]；T2：β，−4.71 [95％CI，-7.70至-1.72；P = 0.002]），根据感知的痛苦（T1：β，-0.92 [95％CI，-1.25至- 0.61; P < 0.001];T2：β，-0.76 [95％CI，-1.12至-0.40; P < 0.001]）和感知的宁静（T1：β，1.11[95％CI，0.79至1.42;P < 0.001]; T2：β，1.19[95％CI，0.82-1.56; P <0.001]）和HRQOL（T1：β，-7.77 [95％CI，-11.61至-4.38; P <0. 001]；T2：β，−7.99 [95％CI，-11.61至-4.38；P < 0.001]）。然而，起立行走测试得分未显示明显的组间差异。
副作用：
MY组的三名参与者（4.2％）报告，与瑜伽有关的暂时性膝部轻微疼痛可通过使用道具（例如，在膝盖上放一条厚毛巾）解决，但无需就医；SRTE组的两名参与者（3.0％）报告，蹲下或蹲后出现暂时性轻度膝关节疼痛，但无需就医。此外，没有其他严重副作用的报道。
表2，用于结果比较的广义估计方程分析
五、讨论
1，总结
这项研究表明，在轻度至中度PD患者中，与传统SRTE相比，正念瑜伽可改善心理精神和HRQOL结局，并且对包括运动症状和活动能力等身体参数具有相似的益处。
这些发现提示，正念瑜伽是PD患者应对压力和症状的有效治疗选择。
考虑到PD同时会对患者的身体和精神上带来痛苦，因此，未来的康复计划可能会考虑将正念瑜伽整合到物理治疗中，以增强神经退行性疾病患者的整体身心健康。
2，优势
在于其研究设计：多中心随机对照研究。
并且在执行过程中做到了：
对评估人员隐瞒患者条件的随机临床设计，
多中心、多个随访时间点以阐明干预措施的残留效应，
合理的对照组匹配，
合适的样本量选择，
以及统计方法以评估干预措施的临床效应。
3，局限性：
（1）首先是期望偏差可能存在，因为受试者自身知道如何分配治疗方法；
（2）选择偏差可能存在，因为受试者通过方便抽样入选。与那些拒绝参加或退出研究的人相比，入组的受试者样本可能更积极地与社区资源接触并更愿意锻炼；
（3）SRTE组可能存在潜在的性别偏见。例如，女性对接受正念瑜伽干预更感兴趣；
（4）这项研究特意排除了患有严重运动受限的重度PD患者，结果是基于一群轻度至中度PD人群，所以这些因素可能会限制研究结果在整个PD人群中的推广。
Hanson解读
之所以解析这篇论文，是因为这篇论文有以下特点：
  • 这篇论文可以作为专病非药物干预研究的临床试验模板；
  • 课题设计简单，结果只有2个表；其他医生可以照猫画虎；
  • 研究的基因为常见疾病，用的是很容易获得的干预方法（正念瑜伽）；
  • 138例的样本量，中国学者很容易完成；
  • 本研究有很多缺陷，如前所述四点不足；但瑕不掩瑜；

但因为，这项研究设计为“随机对照试验”的金标准；所有本研究发表于神经科顶刊杂志（IF：13.6）。
这篇论文不仅仅是一篇非常好的SCI论文模板，也是一个很好的研究生课题，以及一些小的基金设计，如首特基金、或者博士后基金等的课题模板。
只要有稳定的门诊，就可以发起类似的研究。
论文之所以能够发表，都是因为有First ＆ Last之基础。
1），First，即创新性。
前面已经说明了本研究的优势。找到目前研究中的gap，针对这个gap的研究，就是创新。
而这项研究，gap正是在于：已知瑜伽、太极等对帕金森病患者运动有益，但不知对抑郁焦虑的作用。
2），Last，即严谨可靠。
本研究中，
1）精确地定义入排标准和各个观察指标，特别是需要尽可能采用定量的方法；
2）清晰准确的流程图。我们一直强调：入组流程图应该是临床试验的标配；
3）设计为RCT研究这一临床试验的金标准。
4）规范严谨的统计分析是关键。
3），临床启发
这项研究其实课题设计和统计方法都十分简单，样本量也不大。但是选取的主题非常引人入胜，将“正念瑜伽”和“帕金森病患者的心理困扰”这两个看似毫不相干的事情联系在一起。
1）临床有很多慢性病。给患者及其家庭带来了很大的困扰，抑郁焦虑等心理疾病发生比例很高，却无很好的干预方法。
所有慢病都可以观察正念瑜伽对患者抑郁焦虑的影响。
2）临床试验，采用RCT设计非常关键，尽可能多中心。
3）2012年研究太极拳对改善帕金森病患者运动功能的研究发表在新英格兰医学杂志，题为“Tai Chi and Postural Stability in Patients with Parkinson's Disease”。这些都是很值得借鉴的研究思路。
好了，今天的分享就到这里；希望对您有所启发。也许您很快就可以做出针对您研究疾病的分析。
我们一直主张“医生发临床SCI论文其实很简单”,“好医生因为观察仔细而更容易做出高质量的临床科研”。并在此基础上构建了一系列医学SCI论文模板，都收录进“SCI论文模板”专题中，在本公众号主页面下回复“模板”可以获得。
临床医生可以参考这些推文，根据实验需求和条件限制、并充分发挥自己的优势，来选择最适合自己的研究方法。
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编辑：Henry。本文由李博士撰稿，Mark点评。
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