*本文为「三联生活周刊」原创内容

9月26日，中国精神卫生调查成果新闻发布会在北京召开，会上公布了我国首次全国成人精神障碍流行病学调查结果。研究显示，我国成人抑郁障碍终生患病率为6.8%， 41.1%的抑郁障碍患者共病其他精神障碍。抑郁障碍终生患病率上，女性高于男性；家庭主妇、退休、失业人员高于有工作者。各类抑郁障碍的患病率在受教育水平、城乡环境和地理区域上的分布差异没有统计学意义。

同时，根据研究结果，我国所有类型的抑郁障碍患者中，仅有0.7%的患者得到了充分治疗。实际上，从1986年全国第二次精神卫生工作会议开始，国家层面的精神卫生防治康复体系建设就被提上日程，但直至目前，我国目前精神科医生仅有3.4万人，相当于每十万个人中只有两位精神科医生，远低于世界平均水平。

北京大学第六医院的主任医师、硕士生导师田成华从事精神科的治疗已经30年了。在临床实践中，他经历了中国精神类疾病谱的变化，病人数量的变化，大众认知的变化，但不变的却是精神科所处的冷门位置，其背后是精神科大夫数量不足，各地医疗质量不均衡、精神科治疗无法与心理治疗充分结合的复杂难题。

以下是田成华的讲述：

文 | 路雅

口述｜田成华

短缺的精神科医生

当时都不愿意做精神科医师，主要是怕受到歧视。别人一听你是精神科医师，很多人会“另眼相看”、敬而远之，甚至进了其它科室的大学同学都会跟我半开玩笑说，“你是同疯子打交道的呀？”

如果说这些年来，精神科门诊有什么变化的话，主要还是疾病谱的变化。30年前，来精神科门诊看病的病人，一大半都是症状严重的精神分裂症。如今，门诊中的抑郁症、焦虑症患者，占了大部分。这反映出大众对精神疾病的认知程度，比以前要明显提升了，大家对普通的、程度没有那么严重的精神科疾病，也越来越重视了。这一方面是因为人们的观念转变；另一方面，随着社会竞争压力加大，患焦虑和抑郁的人数也在不断增加。

《丈夫得了抑郁症》剧照

但精神科所处的冷门位置，并没有太大的变化。因此，精神科医师的数量，并没有因为需求量的增大而有大幅增长。我国目前精神科医生仅有3.4万人，相当于每十万个人中只有两位精神科医生，远低于世界平均水平。

精神科医师少，主要是因为社会上对精神疾病有一定的歧视和偏见，但也跟待遇有关系。我国的医生行业原本就是一个高付出却不一定得到高回报的行业。精神科不像外科系统，有各种手术，有器械，也不像内科系统，有复杂的药品、仪器检查，相应也就少了项目提成，因此除了北京、上海这些施行医师服务费的地方，精神科医师的主要收入几乎全靠不高的挂号费支撑。

精神科门诊的特点也有所不同，尤其是初诊，要将一个病人各方面的基本情况问得非常细致，其平均门诊时间是其它科室的几倍，专家号一天看二三十个号就已经是上限了，但所有科室的挂号费又都是差不多的。这样一来，精神科可以说是收入最低的科室之一了。

因此，除非是出于强烈兴趣，很少有毕业的医学生选择作为精神科医师执业。据我所知，北医八年制的医学生毕业班，每一年大概有一二百人，其中一般只有三五个人去选择做精神科医师，比例只有约5%左右。

医生少，多数精神障碍患者就得不到充分治疗。在理想的治疗模式中，患者最好跟着一个医生长期复诊。因为同样一种病，不同医生的治疗方案是有细微差别的，比如说同样的合并药，其中每一种药剂量需要多少，之后如何随着起效进行增减，每个医生有自己的风格，如果是总换医生的话，哪种方案都不好执行下去。

《心灵捕手》剧照

当然，很多医院的预约体系也并不利于这种长期复诊模式的实行。就拿北大六院来举例，如今的预约体系很难保证让病人每次都挂到同一个医生。每个医生每天的复诊号有限，其他的患者只好在网上能抢到谁的号算谁，无法保证治疗的连续性。

所以我最近在个人层面做一个预约制的实验，我特需门诊的病人都由我自己预约，每天上下午各14个号，这样可以保证我的患者之后都固定由我来治疗。

不过，这种模式很难推行到整个医院层面，因为提前把所有号约好，经常会遇到到日子时患者爽约的情况，有时一上午14个号，能爽约三四个，我无法确定患者究竟来不来，只能在诊室空等着，这也是对医疗资源的极大浪费。预约制度的困境，究其根本，还是医生资源根本不够用，所以医院只好让患者挂号的时候“抢盲盒”，这次抢上哪个大夫的，就找哪个大夫。

全国患者涌入北上广

另外一个问题，是各地精神科的医疗质量做不到同质化。同样是主任医师的头衔，在北京的三甲专科医院和在一个县级市，医生的水平可能相差悬殊。这势必造成全国的病人都往北上广跑的局面。

精神科医师本来就少，患者又集中于北上广，六院负荷过重，导致医生连轴转，加班、拖班成为常态。最典型的例子是，我们医院有一个治疗儿童精神障碍的专家，每天早晨八点的号能看到下午三点，中午十二点的号能拖到凌晨一点。

《机智医生生活》剧照

有些人可能觉得这种加班很伟大，但是我觉得这并不是一个可持久的状态：一方面，精神科需要大量的沟通和观察，需要循着患者的蛛丝马迹进行深入挖掘，这就要求医生精力充沛，长期的超负荷运转会让他们无法保证对患者全神贯注地问诊。

再者，中国的医师本来就是有限的，医生的休息时间不能保证，不仅缩短他们的工作寿命，也让更多年轻人觉得这样的工作太累，不愿意选择做精神科大夫。这只能让之后的精神科医师越来越少。

曾经，我在民营医院兼职时，接诊过一个病人。我看了他的病历后，发现北京那几家大的专科医院的有名专家，他都看过。我问你既然都看过这么多大专家了，为什么还来找我？

他说公立大医院每个专家的时间有限，只有十几分钟的时间，导致自己好多问题都没来得及问，自己老家的医生的水平，他又信不过，只好花几千块钱来民营医院找有没有来兼职的专家，或许给的时间能多一些。可见，大家全都来到北上广的大的公立专科医院来看病，会逼着大夫对每位病人付出的精力、质量都下降。

《长大》剧照

造成这种资源不均衡、大城市医生负担过重局面的原因之一，是原来我国住院医师和专科医师培训的不规范。

从国际标准来讲，医师的培训其实应该分为院校教育、毕业后教育与继续教育（终身教育）三个阶段，而我国包括精神科医师在内的医生在毕业后教育和继续教育方面做得并不足。医学生从高校毕业后，会被直接分配到某家医院，之后所有的培训和考核便在这家医院进行，没有统一的标准，导致各地区、各医院水平参差不齐。地方医生水平不佳，患者们无法信赖当地医院。

我国政府近几年也意识到了这一问题。卫计委于2014年颁发了《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》，加强对住院医师的规范化培训。不过这一规划尚处于试行阶段，目前依然面临着很多问题。比如许多地方对接受住培的精神科医师，只发每个月三五千的补助，很难让这些新医师维持生计，专心接受培训。再如全国众多住培基地，依然存在师资力量参差不齐、考核缺少统一标准的问题。

我现在自己也在做一个尝试，就是请全国各地的医院推荐精神科医师，免费为他们做线上培训，提升他们的临床水平，在这个过程中，也努力同这些不同地方的医师建立一个长远的合作关系。

这样有些病人到北京来，由我确定诊断和治疗方案后，让他们回去后再找当地我培训过的医生复查，遇到问题再由我们一起讨论，这样或许可以建立一个全国的网络。这样一来，全国各地的患者都可以享受到同等质量的治疗，除非遇到地方专家实在解决不了的疑难杂症，患者不必往北京跑。

精神障碍的治疗：呼唤团队合作

精神科治疗，其实非常需要团队合作。因为有的病人可能有好几种病，会互相干扰，比如外科手术后的病人同时出现意识障碍、幻觉等，或者癌症病人出现抑郁。外科医生对这方面的经验不多，需要精神科医生会诊。

还有种情况，是抑郁症和其它症状的外部表现差不多，比如说甲状腺功能亢进有可能跟躁狂症的症状表现类似，需要医生依据足够的经验进行筛查，分辨出到底是哪种病。

《中国医生》剧照

团队合作无法施行的原因之一，是优质的医生资源实在太少了。团队合作对各科大夫水平的要求比较高，因为需要医生对其它一些病有了解，才能去寻求其它科室医生的合作。但从省一级的专科医院往下到地级市，越往下走，医生学历越不高。

我之前去东北某地级市的一家专科医院教学，让他们帮我找一个本科学历的医生。结果这家医院所有精神科医生加在一起，只有一个本科生，而且这位本科生连职业医师资格都没考过。这也是大部分地级市专科医院的现状：精神科大夫都是大专中专学历为主，不是那种五年制、八年制医学培训过来的，理论和实践经验都相对不充足。这些医生有些连普通的门诊都不一定看得到位，更不要提团队治疗了。

另外一点原因出在培养体系上，我国的精神科培养和心理科培养是分开的，导致每一方都只秉持着单一的思路来看病，不一定有为患者作出综合治疗的意识。在欧美许多国家，心理咨询师是有充分的精神科临床训练的，也有严格规定在精神医院临床实践的学时，因此可以直接为来访者下诊断。

再比如在德国，有专门的心身医学科，一些轻症的精神障碍患者都被放在这一科室，这一科室的学生会接受精神科和心理治疗两方面的培训，在之后的治疗中也可以结合两方面的学科背景，帮助患者选择最好的治疗方案。

但是在我国，精神科的培训和心理学的培训是两套完全分开、互不交融的系统。一位精神科医师，如果想再深入学习有关心理咨询方面的内容，需要自己额外花许多钱和精力去参加心理咨询的课程，单纯精神科的职业教育里是不包含这方面内容的。而一位临床心理学的学生，也不会在精神病专科医院中参加成体系的培训，至多参加见习，去走走看看。

《扪心问诊》剧照

另外，目前精神专科医院还是以生物医学路径为主，纯心理学背景的人才很难进到医院体系中来。大体而言，在如今的公立医院中，专门从事心理咨询的工作者被称作“心理治疗师”，而“治疗师”要比医师低一个等级。一般医院系统评医师职称，都有初中高三级，但是心理治疗师目前在公立医院中只有初级和中级，没有高级职称，这就使得水平较高的心理咨询师宁愿自己在外开工作室执业，也不愿意进入医院体系中来。

另外，目前绝大多数公立医院都要求心理治疗师拥有医学背景，纯心理学背景者，想要进入医院体系十分困难。不过好的消息是，有些医院，比如我所知道的武汉中德医院，已经开始有这种医生跟心理咨询师合作的常态化。虽然目前这种模式还不是主流，但是纯心理学背景的人进入到医院，与精神科医生的合作为病人提供服务，这肯定是一个未来发展的方向。