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皮试——很多孩子去医院的阴影

抗菌药物指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，包括人工合成抗菌药和抗生素。青霉素和头孢菌素类抗菌药物是临床上最常使用的β内酰胺类抗菌药物。
儿童常用的头孢菌素类抗菌药物口服制剂有头孢氨苄颗粒、头孢克肟颗粒、头孢克洛咀嚼片等，静滴的有头孢呋辛、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松等。
因为儿童用药的局限性，一旦罹患感染性疾病，很多孩子都会使用头孢类抗菌药物。一直以来，医院都要求在静点、注射甚至口服头孢类药物之前做皮试。细细的针头将药液扎进孩子细腻的腕前皮肤内，剧烈的疼痛让宝宝撕心裂肺的哭，父母更是心疼不已。
皮试，成了很多孩子去医院的阴影。
图源：百度百科
笔者自参加工作以来，使用头孢菌素类药物之前一直做皮试，包括在北京某三甲医院进修时。市内的兄弟医院也在执行头孢菌素使用前普筛皮试。近年来，关于头孢类抗菌药物到底做不做皮试的讨论，逐渐走到台前。
这是一个由来已久的问题，也是一个非常现实的问题。由于各地制度尚未统一，目前执行的比较混乱，主要表现在：有的医院做，有的医院不做；同一个医院，有的科室做，有的科室不做；有的是这种头孢做，那种头孢不做；有的是青霉素皮试液代替所有头孢菌素皮试，有的是头孢唑林皮试液代替所有头孢菌素皮试，有的是头孢注射原液做……皮试液如何配置，放置多长时间，间隔多久需要重做，换批号要不要做，这些似乎都没有标准答案。
2021年4月13日，国家卫生健康委办公厅印发的《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》对β内酰胺类抗菌药物皮试问题进行了详细的阐述。
指导原则中提到，不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：
①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值；
②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。
有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。
关于其他β内酰胺类：
青霉素类、头孢菌素类的β内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物。单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试。若这些类别药物的说明书要求使用前皮试，参照头孢菌素类处理。
皮试的目的是什么？
皮肤试验包括点刺试验和皮内试验，目前国内抗菌药物皮肤试验常规采用皮内试验，简称皮试。
药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。
  • Ⅰ型为IgE介导的速发型过敏反应，通常在给药后数分钟到1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。
  • Ⅱ型为抗体介导的溶靶细胞过程（或称细胞毒型反应），例如药物诱发的血小板减少性紫癜。
  • Ⅲ型为免疫复合物介导，例如血清病、药物相关性血管炎等。
  • Ⅳ型为T细胞介导，例如药物接触性皮炎、固定性药疹、Stevens/Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为非IgE介导的迟发型过敏反应，通常在给药1小时之后直至数天发生。
β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体（specific IgE,sIgE），预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。
青霉素可诱发过敏反应，在使用前做皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最快速、灵敏、有效的检测方法。通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值为50%，阴性预测值为70%～97%。
头孢菌素分解产物尚未完全明确，迄今尚无批准上市的头孢菌素皮试试剂，且皮试的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持。
目前我国青霉素类抗菌药物说明书要求使用该类药物之前需常规做皮试，大多数头孢菌素类抗菌药物的说明书中却未提及。《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》也均对青霉素要求用药前常规皮试，但未要求头孢菌素。
同为β内酰胺类抗菌药物的头孢菌素
为何皮试不能参照青霉素？
头孢菌素与青霉素类致敏差异：
1.头孢类药物与青霉素同属于β-内酰胺结构药物，可引起过敏反应。
2.头孢类药物所含β-内酰胺环并非是过敏反应的标志性结构。
3.青霉素的母核是β-内酰胺并合氯化噻唑环，其抗原决定簇的特异性区域涉及到整个母核；母核的稳定性差，容易发生重排、分解和聚合反应，使过敏反应复杂化、严重化。头孢菌素为β-内酰胺并合氢化噻嗪环，抗原决定簇主要和侧链结构有关，其母核较为稳定，不容易形成致敏的聚合性杂质成分。
青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%。但第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。
β内酰胺类药物侧链相似性比较
备注：同一列内药物具有相同或相似的侧链结构

既然指导意见这么明确，现在孩子到医院静点头孢类抗生素还做皮试吗？
目前来看，各地尚未统一，但是国家层面已经出台指导性文件，而且部分地区医疗机构已经在院内实行了取消头孢类皮试普筛的政策。相信各级卫生行政部门、药事管理部门和医疗机构内部在制度层面全面出台取消头孢类抗菌药物皮试普筛的局面指日可待。
值得提醒的是：很多时候，用药发生过敏反应是不可预测的。因此，为能及时处置药品过敏反应，各医疗机构必须做好处置药品过敏反应的应急预案，日常准备好处置药品不良反应的人员、技术、设施、处置方法、流程管理工作，防患于未然。
参考资料：

[1]国家卫健委网站.β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）
来源：医学界儿科频道
作者：
李月兰
本文审核：王树平药师
责编：凌骏
校对：臧恒佳
制版：舒茜
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