麻醉学是一门本质上就蕴含着危机的学科。众所周知，“只有小手术，没有小麻醉”1954年的研究统计显示.麻醉相关死亡率高达1/1560，麻醉在当时是项相当危险的操作。
随着科学的发展，技术的进步，麻醉不良事件的发生率在大大降低，近年来数据表明，术前健康的患者，麻醉因素导致死亡的比例在发达国家约为1：200000。但麻醉的风险性仍然是至关重要的问题。
麻醉医师常常需要在极大的压力下，快速诊断和处理患者，其实麻醉本身就包含危机。麻醉与其他专业领域不同点在于，麻醉的环境十分复杂，麻醉过程中患者状态是不断变化的.而复杂的环境和不断变化的过程紧密关联并强烈的相互作用，使得危机更容易发生，也更难处理。
本期，我们从《麻醉危机管理》一书中找出“大出血的定义与发生机制”分享给大家：
首先，我们来看看大出血的定义：
大出血（acutehemorhage）是指短时间内出血量达到或超过800ml或总循环血量的20%。术中大出血常引起失血性休克，出血量和出血速度是决定休克发生的关键因素。术中大出血对外科医师、麻醉医师和护理人员来说始终是一项重大挑战。
下面，我们再来看看大出血的发生机制：
围术期的出血量短期内持续增加导致迅速出现的失血性休克，对患者病理生理影响巨大，血红蛋白（Hb）严重缺乏时氧合血红蛋白（HbO2）减少，常导致动脉血氧分压（PaO2）下降。
一般1g Hb可结合氧1.34~ 1.39ml，每100动脉血可向组织供氧200ml；Hb 100g/L、血细胞比容（HCT）30%时是维持HbO2的峰值、血氧运输量（DO2）增加和保证组织供氧的理想水平的状态；机体轻度失血，Hb>80g/L时，健康患者机体循环血容量可维持正常无症状；当失血使Hb低于70g/L时，HCT降低，心脏后负荷减少、血黏度和血管阻力下降，末梢循环血量增加；出血量进一步增加，Hb降至40g/L，HCT在16%~ 21%时，是患者耐受失血的最低界限。
大出血的患者ECG监测ST段下降，提示冠脉循环不足、心肌缺血。失血量达血容量50%以上，不迅速纠正循环容量的丢失是致命的，而失血达30% -50%血容量机体处于失代偿休克状态极易诱发心搏骤停。另外，当循环血容量不足时，患者对麻醉药的耐受显著降低，有时少量局部麻醉药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心搏骤停，全身麻醉诱导时常出现血压的剧烈波动。心功能不全时快速输血容易诱发心衰和肺水肿。常见的发病原因如下：
1.手术操作导致的大动脉或静脉出血，术前手术范围评估不当导致手术时间延长，手术范围扩大，隐性失血增加。
2.患者本身凝血功能紊乱（羊水栓塞DIC）或是抗凝治疗导致术中大量渗血。
3.患者术前合并高出血风险疾病，如食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、高血压、糖尿病、脑梗、血液系统疾病、家族遗传性血液系统疾病等。
4.麻醉方式以及麻醉药物的选用不当，导致患者病变的血管破裂，麻醉操作如锁骨下、颈内静脉穿刺置管穿破动脉导致血气胸，引起大量失血。
5.其他不可预测的原因，如凝血障碍、围手术期药物过敏导致凝血异常。
6.外伤引起的心血管系统损伤、内脏破裂（肝、脾等）、消化性溃疡出血。
最后，我们对大出血危险因素进行分析：
临床麻醉中，遇到下列情况应格外警惕！
1.大血管、心脏、胸科、肝脏的手术。
2.原发性和获得性的凝血功能障碍。
3.巨大肿瘤或粘连松解手术。
4.动脉瘤或血管瘤患者，术中动脉瘤破裂。
5.隐性失血，如股骨骨折、胃肠道溃疡出血。
6.腹膜后手术，产科紧急手术。
《麻醉危机管理》一书，详尽介绍临床麻醉各种危机的原因，临床特征及处理原则。既有理论叙述，又有临床实战经验分享，附有病例解析。内容丰富，图文并茂，实用性强，是临床一线麻醉医务人员不可多得的良师益友。
下期，我们和大家分享“大出血的典型临床表现与快速识别”，敬请关注~
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