打完疫苗还感染，我们应该怎么办？
自2020年起，新冠病毒席卷全球，造成严重的公共卫生系统危机。从2021年开始，疫苗接种率较高的国家和地区疫情初步得到控制，每日新增病例逐步减少，死亡率大幅降低。但近几个月以来，随着以德尔塔变异株为代表的值得关注的变异株（variants of concern，VOC）在多国流行，加之部分国家和地区防控措施放松，导致新一波疫情暴发。截至2021年8月31日，全球累计新冠感染病例数已超过2.1亿，死亡病例超过450万[1]。
德尔塔变异株在S蛋白区域存在多个突变，可引起病毒传播力增强和免疫逃逸[2]，给现有疫苗的保护力带来挑战。同时随着全球新冠疫苗接种剂次增加，越来越多完成疫苗接种后感染新冠病毒（“突破性感染”）的病例出现在人们的视野中。截至2021年8月23日，美国已有超过1.71亿人接种了新冠病毒疫苗，同时已报告11050例因突破性感染住院或死亡病例[3]。国内近期也已报告多起入境口岸相关突破性感染病例，引起全社会的广泛关注。
面对突破性感染，我们并不是束手无策，只有对其充分了解，才能更好地应对。本文将对突破性感染的概念、发生率、临床特征和危险因素作一系统介绍。
1. 突破性感染的定义是什么？
并非所有接种疫苗后发生的感染都是突破性感染。在完成既定免疫程序并经过一定时间（理论上人体建立充分免疫保护的时间）后发生的感染才被视为突破性感染。
不同研究中使用的突破性感染定义略有不同，目前较常用定义为：完成既定免疫程序≥14天后通过RT-PCR检测到SARS-CoV-2。
表1 研究中常用突破性感染定义
2. 现有疫苗有效率均未达到100%，突破性感染难以避免
需要注意的是，我们常看到的“疫苗有效率”数据并不意味着疫苗能保护多少人不受感染。而是与未接种疫苗的人相比，接种疫苗可以降低多少比例的感染风险。
疫苗有效率计算示意图[8,9]
通过接种疫苗降低患病和传播风险，结合提高疫苗接种覆盖率，就可以有效减少新发病例数。7月底美国CDC数据显示，疫苗接种覆盖率越高的州，新冠确诊率越低[10]。
2021年7月22日~28日美国各州新冠确诊率（病例数/10万人口数）与疫苗覆盖率的相关性[10]
那么疫苗对德尔塔变异株还有效吗？诸多研究证据[11-13]显示现有疫苗对德尔塔变异株均有一定保护效果，其中mRNA疫苗对德尔塔变异株的保护力仍在较高水平。
表2 各种疫苗的对德尔塔变异株的保护效果*
*不同研究的方法和条件不同，不同研究之间的数值不能直接比较。
由于目前疫苗均不能提供完全（100%）的保护作用，因此出现“突破性感染”现象不可避免。疫苗可以防止大多数人罹患新冠肺炎，但无法保证每一个人都不患病。一部分人即使接种了所有推荐剂次的疫苗，并在几周后增强了免疫力，仍有可能被感染[8]。
突破性感染示意图[8]
3. 突破性感染的总体发生率低，即使发生，突破性病例的疾病严重程度也较低
完全接种疫苗的患者突破性感染发生率较低。以色列和美国医护人员完全接种BNT162b2 mRNA疫苗后突破性感染发生率为0.4%~0.5%[4,14]。印度医护人员完全接种ChAdOx1 nCoV-19疫苗后突破性感染发生率为1.6%～8%[6,15]。
美国HEROES-RECOVER队列研究[16]显示，与未接种疫苗者相比，部分或完全接种疫苗后发生感染者病毒载量较低，病毒转阴时间较短，出现症状者较少，症状持续时间和需要卧床休息的时间均较短。
表3 未接种疫苗和完全/部分接种疫苗后新冠病毒感染者的病毒学和临床特征比较[16]
一项美国密歇根州多中心队列研究[5]显示，与未接种者相比， 完全接种疫苗人群因新冠病毒感染急诊就诊或住院率降低了96%。
完全接种疫苗大幅降低COVID-19急诊就诊率[5]
此外，一项新加坡研究显示，在德尔塔变异株流行背景下，与未接种疫苗感染者相比，突破性感染者病毒载量下降更快，重症发生风险降低93%[17]。
完全接种mRNA疫苗的突破性感染者，病毒载量随时间推移下降更快[17]
4. 哪些人群更容易发生突破性感染？
目前研究报告的突破性感染的危险因素包括高龄、合并症、免疫受损等。
一项美国退伍军人研究[18]显示，年龄每增加10岁，突破性感染概率升高11%；贫血患者（男性血红蛋白<13 g/dL，女性血红蛋白<12 g/dL）突破性感染概率升高37%。
一项以色列多中心研究[19]显示，152例完全接种BNT162b2后发生突破性感染并需要住院患者中，96%合并其他疾病，40%存在免疫功能低下。接受抗CD20治疗和抗S蛋白IgG滴度较低的患者发生不良结局的风险较高19。该结果提示存在合并症和免疫受损的患者一旦发生突破性感染，容易发展为重症。
一项美国迈阿密医学院研究[20]报告，与一般人群相比，实体器官移植受者中突破性感染率较高——截至2021年4月30日，2957名实体器官移植受者中26例发生突破性感染，突破性感染率为0.87%。而同时期全美国突破性感染率为0.01% [7]。并且实体器官移植受者在疫苗接种后的抗体应答率也低于一般人群[20]。
以色列Sheba医疗中心开展的抗体水平分析[4]得出了更明确的结果：与未感染者相比，突破性感染者在感染前的中和抗体水平（GMT：533.7 vs 192.8）和S蛋白特异性IgG抗体水平（突破性感染组与对照组的GMT水平比值为0.514）均较低。
突破性感染与中和抗体和抗S蛋白IgG抗体水平不高相关
这些研究结果提示疫苗接种后的体液免疫应答不佳与突破性感染有关。
5. 面对突破性感染，如何应对？
突破性感染无疑是一个值得重视的问题，所幸我们面对这一问题并非束手无策。加强免疫可能是一种选择。证据显示，在推荐剂次疫苗接种后6个月左右加强（使用同种疫苗）或序贯（使用不同技术路线疫苗）接种，可有效提高中和抗体水平[21-23]。目前德国、法国、以色列和美国等国家已开始在免疫功能受损等高危人群中逐步实施加强剂（“第3针”）接种[24,25]。未来具体方案和接种策略还有待进一步评估。
总之，完全接种新冠疫苗后出现突破性感染病例是一种不可避免的现象。在减少感染和重症风险方面，接种疫苗仍是经济而有效的重要手段。研究显示抗体应答水平与突破性感染相关，对于高危人群，可能需要额外的保护措施，例如非药物干预或对特定人群的加强免疫。
来源：医学界
责编：田栋梁
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关键词
接种疫苗
变异株
疫苗接种
突破性感染
mRNA疫苗
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