毛霉菌病是印度的老问题，这次碰上新冠病毒这个新问题，叠加后果很严重……
撰文 | 姜飞熊
近日，印度新冠患者因为毛霉菌病感染致死致残的新闻频繁登上中外各大媒体，据印度当地媒体22日报导，目前毛霉菌病感染已近9000例，已有至少5个邦宣布毛霉菌病为该邦“流行病”，上报死亡病例已超过200人，且上述数据还在不断增加。
新华社近日消息
那么，这毛霉菌病到底怎么回事？怎么在印度流行起来？为什么又如此致命？
老毛病遇上新问题
毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种机会性真菌感染。毛霉菌本身广泛存在于自然界，作为一种腐物寄生菌，它存在于污物、粪便、垃圾当中，也存在于发霉的面包、馒头、腐烂的水果和蔬菜表面，也可能存在于室内尘埃和室外土壤中。
作为机会性感染病的致病菌，一般情况下我们接触到毛霉菌并不会发生严重感染，但是对于抵抗力低下的患者，毛霉菌就变得很危险，比如疾病控制不良的2型糖尿病患者，或者器官移植患者，部分肿瘤、血液病患者等。
新冠疫情之前，毛霉菌病本来就是印度的一大问题，印度的毛霉菌病发病率是发达国家平均水平的80倍，达到14/10万。据印度研究者估算，毛霉菌病每年在该国患者数量约为17万上下，因毛霉菌病死亡的人数为65000人。
换言之，在新冠疫情之前，毛霉菌病在印度致死率约38%——比较让人深思的是，印度有别国80倍的毛霉菌病发病率，但死亡数据竟然算是非常低的，Lancet Infectious Disease于2019年发布的《毛霉菌病诊疗全球指南》当中给出的致死率为40%至80%，高于印度毛霉菌病纸面致死率。
此外，根据印度多医疗中心的回顾性统计，毛霉菌病从1990年迄今，发病率在当地一直在上升。一篇印度毛霉菌病流行病学调查研究报告指出，这种上升虽然存在检出率和确诊率的升高，但也不能排除真实发病率的上升。
印度过去毛霉菌病发病率较高的一大原因在于印度2型糖尿病患者较多，国际糖尿病联盟（IDF）估算印度大约有7700万糖尿病患者——根据不同的统计和估算口径，这个数据可能更高——世界卫生组织估计，印度每年的总死亡人数中直接因糖尿病病故者占2%。
Journal of Infection于5月17日接收的一篇来自印度研究者的投稿称，“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”是印度患者感染毛霉菌病的主要原因。
直到新冠疫情到来前，这些老毛病一个也没解决。
而新冠一来，“糖尿病患者感染新冠本身预后不良+新冠可能需要使用类固醇抗炎+大量使用抗生素增加机会性感染+治疗新冠需要侵入性操作（印度的吸氧条件也会导致毛霉菌感染风险增加）+医疗挤兑无力控制院感”这些新问题，和老毛病“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”一叠加……飙升的感染人数就一点也不奇怪了。
更麻烦的是毛霉菌病感染本身可能造成呼吸困难加重，于是又与新冠病情一起达到了1+1大于2的加成效果。
毛霉菌病感染有多危险？
就像ICU患者感染艰难梭菌一样凶险，作为机会感染菌，毛霉菌病感染意味着患者本身情况也不容乐观，这也是为什么毛霉菌病感染致死性强——一个因病免疫力减弱或受到明显抑制的人，有害真菌在其体内大量繁殖，原发疾病加上继发感染，对医生和病人都是重大考验。
毛霉菌病感染一般分为6型——
鼻眶脑型：致病菌可从鼻腔、口腔或结膜进入人体，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合征。初期症状可以是一侧头痛、鼻内疼痛和发热，突眼和视物模糊。检查可见患者鼻腔内有褐色、血性粘稠的分泌物，感染如果波及腭部，可见腭部出现黑色焦痂。真菌侵入大脑及血管，可导致颅内栓塞坏死，伴脑软化。
据一份5月15日接收的印度预印本，目前这一型在印度毛霉菌病感染者中占比较高，媒体报道中提到的需要进行“摘眼球”手术的，多为这一型。
《大公报》报导中提及印度毛霉菌病患者为保命或摘眼球
肺型：真菌通过呼吸道感染引发支气管炎和肺炎，少数情况可引发肺栓塞。主要表现为咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等。这一型与新冠相遭遇，将加重患者的呼吸道症状，在印度本来就有大量患者缺氧的情况下……后果让人不寒而栗。
胃肠型：临床表现可无特异性，常见症状有腹痛、腹泻、呕咖啡色物、便血等。由于血栓，可致黏膜溃疡或穿孔。
皮肤型：毛霉菌病当中较轻的一型，死亡率低，预后较好。有原发和继发之分，大多发生于白血病等疾病的基础上，表现为皮肤急性炎症及组织肿胀，可出现坏疽。
播散型：真菌随着血行传播到各器官组织，造成多器官感染发生炎症或梗塞，可继发于以上四种类型，也可由于静脉注射等原因感染。
病灶型：在无全身性毛霉菌感染基础而单发于某一器官的毛霉菌病变，临床罕见，中国和印度有少量病例上报。
以下为“指南”公示的一些常见临床表征图示：
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A. 车祸后左腿广泛皮肤型毛霉菌病；
B. 没有进行治疗和病情控制的糖尿病患者，起病6天，出现皮肤红斑，上睑下垂，睑水肿，眼部活动受限和右上颌疼痛；
C. 没控制病情的糖尿病患者，起病7天，出现眼睑肿、发红和海绵窦综合征；
D. 同样是没有控制病情的糖尿病患者，起病8天，出现坏死性化脓性上颚溃疡和海绵窦综合征；
E. 2岁女婴，急性淋巴性白血病，发生鼻眶脑型毛霉菌病，最终死亡；
F. 52岁化疗后男性，持续中性粒细胞下降，发生鼻窦炎和皮肤坏疽；
G. 毛霉菌病中的典型皮肤病变——黑痂，患者为造血干细胞移植受者。
此外，影像学检查也可发现脏器内的明显感染灶——
箭头所指的部位皆为CT下看到的感染灶，“指南”提示MRI和B超同样可以用来检查毛霉菌病的感染情况。
治疗需求恐将加剧医疗挤兑
毛霉菌病在有条件的情况下需要采取手术切除患部+综合抗真菌治疗。
今年5月初International Journal of Surgery Case Reports刊出的一例来自印度孟买D. Y. Patil University医学院的病例就采取了手术治疗+综合抗真菌治疗，患者是一位不幸感染新冠的38岁印度当地男性，幸运的是他在感染新冠和感染毛霉菌病后及时获得了医疗。
医生对其眼部病灶进行了切除，用抗真菌药对切口组织进行了充分灌洗。并给予口服抗真菌药治疗。
手术和抗真菌综合治疗，这两点对目前被新冠疫情压垮的印度医疗系统来说都不太容易，新华社报导，毛霉菌病的快速增长已经使得抗真菌药物两性霉素B（AmB）短缺。印度已于20日宣布将进口60万剂此类药品以满足国内需求，但是“宣布”“将”进口的药物，能否及时遏止毛霉菌病的扩散，实在让人捏一把汗……
由于毛霉菌病病情较重，加剧印度医疗挤兑恐怕难以避免。印度研究者更加担心的则是，在缺乏医疗资源的贫困人群中，这种感染病可能夺去更多人的生命。
对中国来说，印度毛霉菌病的传播也给我们提了一个醒——中国作为糖尿病大国，在新冠疫情中同样需要警惕这样的次生感染，不仅要注意防控疫情，注意环境卫生，也要加强对基础疾病的控制，更要注意糖尿病这类慢性病的预防，以免最终陷入印度目前不得不面对的恶性循环。
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10.李春阳，陈腊梅，毛霉菌病研究进展；山东大学齐鲁医院皮肤科；《中国真菌学杂志》2007年8月第2卷第4期。
来源：医学界
责编：李珊珊
校对：臧恒佳
制版：舒茜
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