尝试10年，进展缓慢
因为有了心肺复苏术（CPR），心脏骤停者的存活率显著提高。但如果在事发现场，旁观者没接受过CPR训练，怎么办？
2019年3月21日19时42分02秒，60多岁的托德心脏骤停。
彼时，他正和女儿、准女婿，在外就餐。突然，托德身子一软，瘫坐在椅子上，唤之不应。女儿冲着服务生大喊“快打911（美国紧急救助电话）”。
19时42分16秒，纽约市紧急医疗服务消防局确认响应，称急救医护（EMS）约需2.5分钟赶到现场。
电话没有挂断。“发生状况的是谁？他有呼吸吗？有没有发作癫痫？”急救电话调度员问。几十秒内，托德的女儿确认，父亲没有抽搐，失去意识，脉搏不可测。
“请把他仰放在地上，露出胸部。”然后，调度员通过电话，指导准女婿进行CPR。
“这改变了我的一生。事发第二天，托德就醒了。那天晚上，我和女友决定结婚。3个月后，托德参加婚礼，一点看不出他曾一脚踏进鬼门关。”美国《大西洋月刊》编辑、专栏作者布莱恩·安德森（Brain A. Anderson）就是故事中的“准女婿”。2021年2月26日，在美国“心脏健康月”期间，他于《大西洋月刊》发布自己的经历，探讨和分析远程通讯心肺复苏术（T-CPR）实践、推广现状。
一步一动，跟着电话做CPR
这不是布莱恩·安德森第一次参与CPR急救。
多年前，他曾在公共泳池当救生员。一个夏天的午后，一名74岁妇人溺水。布莱恩·安德森和其他5名救生员协力，将她托到岸上，轮流进行CPR。“我记得我们讨论了很久该怎么按压，然后大家轮流上，持续按压很长时间，直到EMS抵达接手。”布莱恩·安德森回忆，几天后泳池收到消息，该名妇人不治身亡。
出于兴趣，布莱恩·安德森定期接受婴幼儿和成人CPR培训。但看到未来老丈人躺地不动时，他慌乱、脑中一片空白。“我想不起成人CPR流程，要不要人工呼吸？两次呼吸间该按压几次？”
急救电话调度员安慰他：“按我说的，双手交叠，放在两个乳头连线的正中间。跟着计时器的节奏按压，每按压一次报一个数。不需要人工呼吸。”
布莱恩·安德森直起上身和手臂，按压放开，按压放开，一二三四五六……“时间好像停止了。我重复这个动作，直到警笛声由远及近。”
送抵医院后，医生对托德进行紧急处理。在心脏骤停后不到18个小时，托德醒了。医生查房时，对布莱恩·安德森说：“你做得非常好。”
“布莱恩·安德森和托德非常幸运。接听电话的调度员了解心脏骤停，熟悉T-CPR流程。”美国阿拉巴马大学伯明翰分校急诊医生迈克尔·库兹（Michael Kurz）说。他还有一个身份，是美国心脏协会T-CPR工作组志愿主席，“美国每年约发生35万例院外心脏骤停，幸存概率仅约1/10。其中，旁观者拨通911，得到及时、正确CPR指导的几率更低。这一方面取决于事发地区，另一方面纯看运气。”
“未统一”的T-CPR
1981年，美国华盛顿州国王郡率先通过911话务员，实施院外远程心肺复苏（T-CPR）指导。2015年，美国心脏协会（AHA）首次将T-CPR纳入心肺复苏指南。
至今，国内外学者并未就T-CPR的定义和内容达成一致。其争议部分主要包括3方面：第一，谁来指导。从时效性看，调度员是急救电话的“首诊负责人”，若由其及早识别出心脏骤停者，能使存活率提升3倍以上。但从专业知识能力来说，急救医生是承担T-CPR的“最佳首选”。
在美国，多是由经专业培训的急救电话调度员实施T-CPR。捷克是由具备3年及以上急诊或重症医学监护工作经验的调度员进行，并经急诊医学专业硕士学位医师监督/回顾T-CPR指导质量。法国则由急救医疗专家担任T-CPR指导工作。
第二，指导谁。这是T-CPR成功的关键所在。院外心脏骤停事件报警地点多为家中（60%以上），其次是公共场所。对应的第一目击者更多是家属或路人。CPR是一项耗费体力的抢救措施，有研究表明，调度员发出指令但T-CPR失败的原因中，体力不足占到37%。基于这两点，医学界认同，首选年轻力壮的第一目击者作为指导对象。
第三，要不要在胸外按压基础上做人工呼吸。近年来，医学界开始提倡不吹气、只按压的CPR。相较人工呼吸，单纯按压的幸存率约下降5%-10%，但同样有效。
2018 年，美国亚利桑那州一项研究显示，针对院外心脏骤停者，接受T-CPR者的出院存活率提高64%，良好的神经系统预后几率提高56%。亚欧也有类似数据。捷克国防大学的研究表明，T-CPR 能更快地识别院外心脏骤停，并调度应急小组到达现场。日韩研究都证明，T-CPR能使相关患者的存活率翻番。
想救却不能救VS能救却不敢救
“美国真正推广T-CPR也就是过去一两年的事。”全美紧急电话号码协会工作人员告诉《大西洋月刊》，截至2020年末，包括印第安纳州、肯塔基州、路易斯安那州等在内的美国8个州，立法要求急救电话调度员接受培训，以全面提供T-CPR。“但不像呼救者所期望的，它没有成为‘标准操作流程’。”
《大西洋月刊》报道，2020年美国心脏协会发布《远程通讯心肺复苏术指南（2020年）》，明确指出T-CPR在具体实施中存在许多问题。包括完成指令障碍和实施障碍等。
美国有近6000个应急调度中心，其运作方式各异。不同层级的调度中心之间，存在资源调度与共享等挑战。而且，与T-CPR相关的活动，如培训、质量改进项目等，仅靠调度中心是无法实现的，还需要与当地大型医疗机构共享资源。
“《美国心脏协会远程通讯心肺复苏术指南（2020年）》建议，所有调度员需接受初级和持续性T-CPR培训，且每年更新相关知识。但调度员薪水低、压力大、受教育程度有限。若T-CPR成为考核指标，和薪资挂钩，不仅影响调度员的稳定性，还可能增加其心理负担。法律责任就是一个非常现实的疑虑。涉及到T-CPR的法律问题包括无证行医，向非心脏骤停者施行CPR，施救者行CPR而感染传染病等。谁都不想为死亡负责。”全美紧急电话号码协会工作人员介绍。
即使调度员给出明确指令，仍存在完成障碍。旁观者可能因为情绪失控，而无法准确识别心脏骤停。此外，实施CPR需要特定的环境条件，如患者要被及时转移至安全、坚硬的地面，体弱、力小的呼救者无法独立完成。有时，呼救者还会因情绪低落而无法实施。
“有些人根本没有能力施救。心肺复苏术需要两只手，每分钟必须有力按压100-120次。这是个体力活。”纽约市警察局医疗事务联络人、医生罗伯特·法齐诺（Robert Fazzino）表示，在2019年院外心脏骤停事件中，EMS抵达现场平均需要4分钟。只有“极少数”患者在这段时间内，被施以有效的T-CPR，最终活了下来。
他还指出，2020年新冠肺炎大流行，T-CPR的数量更是少得可怜。
中国T-CPR实施11年，效果……
中国每年约有54.4万人发生心脏骤停，并有逐年增长趋势。
2010年，苏州急救中心上线国内第一套MPDS系统。该系统基于美国国际急救调度研究院T-CPR等数据研制，被翻译成18种语言，在38个国家和地区、3000余个急救中心使用。
2018年7月，有新闻称，一名16岁少年在苏州吴江区盛泽镇某工业园门口，轻生跳河被救上岸。路人拨通120急救电话。苏州市急救中心调度员周净初派出急救车后，当即通过电话指导路人，为少年进行心肺复苏，至救护车到达。几分钟持续的心肺复苏指导，让落水少年在急救车到达时，已恢复呼吸和心跳。
目前，北京、杭州、深圳、无锡等地40多个急救中心启用T-CPR。2018年，重庆急救中心上线视频急救系统，由急诊科医生或调度员提供在线远程视频指导。
但我国T-CPR普及率及院外心脏骤停救治率仍非常低。2020年6月，《中华危重病急救医学》杂志发文指出，其中有3方面原因。第一，我国急救人员对院外心脏骤停识别率低，仅为20.2%-57.8%，不同地区差异很大。国外则能达到82.9%-97.5%。
第二，我国对T-CPR的宣传力度不够，普通群众缺乏了解，对其步骤及急救价值知之甚少。这导致T-CPR得不到大众认可，或出现目击者直接拒绝抢救（或挂断电话、或离开）等情况。
第三，我国120指挥中心调度员能力不足，国内接受过CPR培训的调度员不足5%，远不及发达国家平均水平。这或导致调度员无法对院外心脏骤停进行识别与干预，从而错过救治黄金时期。
“国际复苏指南是否适合中国，仍是一个悬而未决的问题，执行程度并不乐观。国内缺乏对心肺复苏的系统研究，T-CPR的临床研究也不足，应研究制定适合中国国情的心肺复苏指南。囿于以上诸多限制因素，T-CPR虽有美好前景，但仍然任重而道远，需要国内有关专家携手同行、共同解决。”2019年，中华医学会急诊分会院前急救学组撰写《电话指导的心肺复苏专家共识》如是称。
资料来源：
1.The Conversation That Can Change the Course of a Cardiac Arrest. The Atlantic
2.《美国心脏协会远程通讯心肺复苏术指南》摘译与解读. 中华危重病急救医学. 2020年6月第32卷第6期
3.电话指导的心肺复苏专家共识. 中华急诊医学杂志. 2019,28(8):951-955
4.Telecommunicator Cardiopulmonary Resuscitation: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. DOI:10.1161/cir.0000000000000744
5.《2020 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》. American Heart Association
来源：医学界
作者：燕小六
审稿：田栋梁
校对：臧恒佳

责编：潘颖
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