成为医学巨匠的17条原则

作者：李海峰

随着新毕业住院医师进入临床，开始规范化住院医师培训，我一直在寻求最有心得的大牛小牛们给住院医生写几句话，直到我看到了Fisher原则。

感谢山东大学齐鲁医院的李海峰教授介绍给我们如此精彩的体悟：Fisher原则。我相信这一原则会不断地影响着一代代医生。

国际神经病界巨匠，美国哈佛大学教授Charles Miller Fisher（下面简称CMF）是神经病学家和神经病理学家，他在诸多方面的贡献影响了当代神经病学。包括：对腔隙性梗塞的临床和病理学描述、对Miller Fisher综合征的临床和病理学描述、阐明动脉夹层也是卒中的机制、阐明房颤导致卒中的机制、明确了丘脑和小脑出血的临床和病理学表现、报道偏头痛是老年人卒中样事件的重要原因以及基于CT观察建立了动脉瘤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛严重程度的Fisher评分。

2012年第九期Arch Neurol杂志发表了著名脑血管病学家Caplan、Mohr和Ackerman合写的纪念文章，介绍CMF的生平、贡献和工作习惯。文末附Caplan教授对1982年欢送Fisher正式退休庆典中与会的CMF同事和学生的谈论内容进行的归纳，总结为Fisher原则。Fisher自己并未谈到过这些原则，但从他的行动和方法中大家均能体会到。现摘要翻译供读者参考。

1. 临床也是实验室，认真地研究患者。

临床观察需要时间和耐心，其方法应像实验室工作一样严谨。你可以在采集病史和临床观察过程中产生假设，然后设计病床边可行的实验来证实或推翻你的想法。

2. 在病床旁发现问题并立即解决。

只要有可能，不要留下“可能”。也许明天患者的情况就可能大不相同，以致失去回答重要问题的机会。但一个松散、不精确的临床问题通常无法被实验所阐明或解决。

3. 做出假设然后尽可能去推翻它，或在接受它之前找到例外的情况。

CMF对一个概念的论文或正式阐述总在提出这个概念多年后才正式发表。在这段时间里，他会不断检验新概念的不足和缺陷。他同样会很谨慎地谈到一个没有被时间和质询检验过的概念。

4. 总是在做一件或几件事；这将使每天的生活更有意义。

假设一旦建立，在病床旁或诊所收集数据的工作就开始了。即便患者的病情与目前研究无关，也可以作为对照组。而且“正常”患者能教给我们通常怎样完成临床实践，怎样分析病史，怎样解释图像。可以在遇到的每一个患者身上获取经验。

5. 在做出一个诊断前，想想这个病5个最常见的表现（包括病史、体格检查、实验室结果等）。

如果在这个患者不满足其中的至少3个，那这个诊断很可能是错的。

6. 定量、精确描述。

其他人需要从对一个患者口头或手写的记录中了解其情况。而且，当患者数月或数年后重新检查时，你需要与你之前的记录相比较。“平卧时，患者可以将腿抬高到6英寸并坚持10秒钟”比简单地说患者腿部有中度无力要直观地多。

7. 病例的细节十分重要；能够分析病例是专家与熟练工人的区别。

例如，对卒中发病急缓的精细描述经常能帮助区分出血和血管闭塞。

8. 收集临床表现并归类；积累足够的病例数后它们的机制和意义就会变清晰。

在CMF的工作地点有数不清的文件夹；里面收集了少见症状、病史描述、或者独特或费解的观察报告。这些文件的标题可能是“写到纸外去的患者”、“行为间断性中断”、“语言无法理解”、“不能持续保持”、“言语困难”、“椭圆瞳孔”、“大脑病变同侧异常运动”、“大笑症”或“述及悲伤时微笑”。如果我们没有随手收集遇到的患者，日后就很难想起他们。

9. 只有亲自检验过，听闻或见闻才能完全接受。

只要可能，在你接受或引用别人的概念时检验它们。医学的著作和讲义中充满了道听途说、部分正确和想象的东西。错误的信息和经不起推敲的“事实”经常生搬硬套地一代传一代。

10. 从你过去的经验中学习，向他人（文献和经验丰富的同事）学习。

CMF了解并重视一个概念的历史以及他人对其的贡献。正如Osler曾说，“研究疾病不寻求书的帮助就像航海不带地图，而只看书不看患者则根本还没出海”。每晚在波士顿的各个医学图书馆经常能发现CMF的身影。每一代人均不能重新回到神经病学发展的年代，但可以利用过去已经阐明的知识。

11. 说教只对演讲者一个人最有益，我们通过聆听、提问和示教来学习。

在学生们听过他的演讲或者他与学生们一起进行了很好的讨论几个月之后，CMF总会随意地问问题，试图测试学生们对谈过的内容记住了多少。通常，演讲的要点都被忘掉或根本没被掌握。我们对通过自己努力获得的事实和概念的印象最深刻。

12. 认真写，经常写，让别人从你的工作和想法中获益。

CMF树立了每年至少写一篇大文章和两篇小文章的目标。这给他在时间上设定了目标，他总是超过而极少拖延。

13. 特别注意已知诊断患者的细节，以后在未确诊的患者发现相似现象时会有帮助。

许多医生在诊断明确时即停止询问，对他们而言，看病就是为了诊断。聆听患者对细节的描述，例已知偏头痛患者的视觉症状或许在以后遇到一个不典型但有视觉症状的患者时有重要意义。将这个诊断未明的患者与100个偏头痛伴视觉症状的病例进行比较，看是否符合规律。

14. 做一个好的聆听者，即便聆听入行几个月的初学者也能获取智慧。

CMF经常询问学生、进修医生和同事，并且耐心地听他们反馈，希望从中收集到新想法或新知。

15. 避免先入为主地把一个病例或异常状态牵强地归入某一诊断。

让它仍然保持未知能激发持续的思想和行动。CMF有窍门来识别不很符合诊断原则的少见患者或少见表现。他也很明白目前医疗还有局限性。确认特殊的病例可以促进进一步分析，并常能报道新发现的表现或变异型。

16. 患者总是在尽他所能。

支持他们（患者及家属），不要对患者及家属生气。

17. 保持对患者及各种人的兴趣。

CMF还收集有特殊点的人，如强壮到举起一辆小轿车的男人、异常长寿的家族、肥胖但十分健康的人以及在不寻常职业里成功的人。他对人的兴趣也传递给了他的学生、住院医生、进修医生和同事。他再忙也会抽出时间参与疑难病例讨论、分享医学新进展或者简单聊聊今天的新闻。或许他在医学上的成功与他对人类及其轨迹、磨难、成功和痛苦的普遍关注有关。

祝各位医生在临床实践中

不断攀登到新的高峰。