1月6日，是美国国会的选举人票确认日，却成了流血的一天。
这一天，国会大厦被华盛顿集合的川粉们占领，据历史学家说这是美国建国二百年来以来第一次，上一次还是1814年国会山被英军攻占并焚烧。
暴力是议会政治的大忌，几乎所有建制派都吓呆了，连副总统彭斯都划清了界限。其实这事不怪彭斯。副总统兼任参议院议长，主持确认选票的程序，各州选举人投票的实质结果已经出笼，副总统主持国会会议只是一项仪式，形式上确认一下。川普和川粉要求彭斯中断程序，抵制选举结果，但宪法并没有赋予副总统这个权力。2000年副总统戈尔、2016年副总统拜登，在国会主持会议都不得不确认反对党胜利的选举结果。

于是1月6日华盛顿集会的川粉大军包围了国会，并闯门而入发生暴力冲突，共计四人丧生，这是令人遗憾的事件。

革命和内战倒不可能爆发，因为街头暴力已得到控制，华盛顿实施宵禁，包括副总统彭斯在内的两党政客均表示谴责，白宫团队多人请辞如鸟兽散，川普也号召粉丝和平“回家”，不要闹了，随后被推特禁言。

客观说，从政治上看，这是一招臭棋。本来承认现实，卧薪尝胆，2024年还有卷土重来的机会，现在是鱼死网破，闹出人命，老川成了孤家寡人，共和党只能赶紧切割。更严重的后果是，右翼保守派阵营因川普而分裂，恐怕相当长一段时间内很难再凝聚人心，重夺回白宫和两院。

据说，民主党主导的国会已经酝酿紧急弹劾，虽然还有14天就任满。暴动不可能阻止换届，运动升级之后，川普极大可能在卸任后面临政敌的司法追究，煽动叛乱是重罪，民主党不会放弃这个“痛打落水狗”的良机，他没准儿成为美国第一个卸任后坐牢的总统，谈何2024？
川普这把确实玩大了，授人以柄，缺乏娴熟的政治技巧和斗争策略，《困兽之斗：川普最该读的一本书》。
政治素人，堂吉诃德是他的宿命。
从灯塔变成笑话，美国也应当反思：看看这些号称代表人民的议员，此时却不敢直接面对人民。

而川普呢，虽难免身败名裂，但推特一呼，万众响应，请倾听人民的吼声，这是美国上个世纪60年代民权运动之后最大规模的一次华盛顿进军。

“川普现象”深层次的原因是什么？川普为什么追随者众？又为什么功败垂成？美国社会的真问题是什么？
举个例子，很能说明问题。白宫里最后一个新年，川普还心心念念发了一帖：
一、医疗降费：堂吉诃德的使命
降低药价和医疗费用，是川普留下的政治遗产之一。

实事求是的说，美国作为世界最强大的现代国家，很多优点值得中国学习，这是人类文明的共同财富，逢美必反是愚昧的，但有些公知走向另一个极端，逢美必舔，也未免幼稚。
美国社会的最大弊端，我认为是奇葩的医疗体制，费用之昂贵，美国人自己都“天下苦秦久矣”，但又无可奈何，想利益集团让利无异于与虎谋皮。

川普是第一个对医药利益集团敢动真格的总统，他就像冲向风车的堂吉诃德。
贵到什么地步？在美国留过学的中国学生应该深有体会，门诊挂个号就上百美金；一旦住院，那账单像雪片一样。所以踏上美利坚的土地第一件事就是买保险，否则相当于裸奔。据说如果在美国看个牙医都可能把病人看破产的，如果没买医保的话，一般都是飞到外国医治，哪怕看最贵的私立牙科，加上往返机票，也能省一大笔银子！
这次疫情大流行，美国也实施了治疗费用政府买单，否则，这种级别的大规模流行病治疗，普通人即便生理上侥幸不死，家庭财务也得普遍破产。

美国医疗体制的高成本和低效率像癌症一样日益扩散，消耗光美国社会的财力，威胁到美国经济的健康。早在2010年，股神巴菲特就评价过，美国企业为其雇员支付的医疗开支使它们处于竞争劣势：占GDP17%的医疗支出比例，对照其他大部分国家平均9%而言，就像一条绦虫蚕食着美国经济体系。（中国医疗支出2019年占GDP比重是6.6%，保障全民健康，费用占比是美国的1/3）
不可承受之重，医疗已经成为美国公民最大的负担和风险。据统计，庞大的个人医疗支出导致的巨额医疗贷款（Medical debt），因此所导致的个人破产就占了全美国破产案的62%，其中75%的申报破产人士已投保医疗保险。

为什么投保医疗险也不能避免巨大的财务黑洞？因为医疗收费的不可测和保险的不靠谱，保险金cover不了全部费用。美国与中国不同，中国是先交钱后服务，因此多有医院对没钱看病的患者见死不救；美国是先服务后交钱，看医生时不是知道要交多少钱，最终价格是通过保险公司协商确定的，别着急，等一个月后就会寄来天价账单，保险公司在账单中会列举保单中的deductible、co-pay、co-insurance等，最终七扣八扣，相当一部分还得由患者本人承担，在账单上是一小部分，对患者来说是一大负担，在高昂医疗费的背景下也是个天文数字。
2007年，美国著名导演迈克尔·摩尔执导了一部《医疗内幕》，揭露保险业黑幕，拿出了无数数据、案例，显示在同等情况下，美国公民不能通过投保企业报销的病种，在欧洲一些发达国家却可以全额由企业赔付的事实。
这是美国真正的问题，川普在四年任期内运用他“谈判的艺术”，极限施压，一直致力于大杀药价。可惜壮志未酬，遗恨医疗改革。断人财路，如杀人父母。总统大选被医药巨头辉瑞摆了一道，数据汇总是连续的，早就有了，秘而不宣，偏偏赶在投票日结束之后，辉瑞马上宣布疫苗成功，有效率达到95%。
二、看病贵成因：四大金刚的垄断
美国人民烦透了奢侈昂贵的医疗体系！但无论是奥巴马的全民医保，还是目前的商业保险，羊毛出在羊身上，最根本的问题不是支付端的保险统筹，而是供给侧的医疗费用实在太高。
美国医疗费用为何如此之高？
很多人想当然的认为罪魁祸首是资本主义，资本家的贪婪、医疗产业化、公共卫生市场化，导致价格高企。
正好相反。凡是真正的市场化竞争，最终结果一定是产能过剩、价格下降、消费者福利提升。美国虽然奉行自由市场经济，但在医疗领域是个例外，这个行业的利益集团动辄高举生命无价的光辉旗帜，以保障医疗服务质量为由，对医疗市场进行形形色色的管制，形成了变相的封建行会和价格同盟。
医疗产业链的四大支柱是医生、医院、保险、药厂。它们各自形成了代表其既得利益的行会性组织：
代表医生的是美国医学会（American Medical Association，简称AMA）；
代表医院的是美国医院协会（American Hospital Association，简称AHA）；
代表保险的是美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，简称AHIP）；
代表药厂的是美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，简称PhRMA）。
医疗产业链的四大金刚，代表四方利益集团，源远流长，盘根错节，形成了坚不可摧的命运共同体，乃是针插不进、水泼不进的“独立王国”。利益集团就是美国的隐形政府，Deep State，依靠专业能力圈和关系网甚至享有部分公共权力，却不像政府一样接受选举约束和舆论监督。上则影响公共政策制定，下则协调业内竞争，设置准入门槛，勾结定价，垄断市场，而这一切最终都是由患者和投保人埋单的。
注意，不要简单化为善恶问题，并非从业者身上没有流淌“道德的血液”，我们有理由相信医生、科学家、企业家每个个体都是无辜的，这是典型的体制之恶，是一个复杂的利益分配的系统工程。美国医疗体系汲取的巨额资金流到哪去了呢？主要有三个去向：
第一，诉讼费用。美国是法治国家，律师治国，动辄兴讼，而且赔偿数额爆炸式增长。医疗领域人命关天，是医疗事故和医疗官司的高发领域，医生和医院必须把诉讼费律师费打入成本才敢开张，医疗价格自然水涨船高。这是法治的代价。
第二，研发费用。美国制药业领先世界，但领先是要付出代价的。新药研发有个“双十”规则，即一款新药研发成功需要企业投入10亿美元和10年时间，这个研发成本最终都要转嫁给患者（看看《我不是药神》）。这是科学的代价。
第三，从业者收入。医疗是典型的高帅富行业，我们看美剧、日剧、港剧，中产阶级家庭教育小孩就是努力学习，考上名校，将来当医生、律师，西方社会这就是人生赢家。也只有高档收入才能吸引高级人才，例如整形外科医生平均年薪51万美元、肿瘤科医生平均年薪52万美元……低于20万你都不好意思开口。而美国普通老百姓收入多少呢？平均年工资大概在6万美元。为了保障从业者的高收入，美国实行严格的行医资格管制。美国医学会从医学院开始，就牢牢控制了医生整个的培养考试实习行医全过程，死死卡住医生牌照的数量，禁止恶性竞争打价格战。这是人才的代价。
“医”的口号是不惜一切代价守护生命健康，生命无价是政治正确，怎么敢反对？那么，美国社会承受如此高昂的医药成本，效果到底如何呢？是否真对人民生命健康起到了捍卫作用？不看广告看疗效。美国的GDP，超过17%都是花费在医疗方面，在西方发达国家里是最高的，而美国的医疗卫生水平，却是发达国家里面垫底的。在“生命无价”的政治正确之下，隐藏着医疗产业链的严格管制和变相垄断，只要有管制和垄断就有利益集团的身影。花了大价钱，没有啥效果，事倍功半，美国人民充当冤大头，全被中间商赚差价。
生命虽无价，费用需埋单，哪里有管制，哪里就有短缺；哪里有垄断，哪里就有暴利。结果是：美国人的预期寿命等各项指标，与古巴、黎巴嫩、土耳其之类的发展中国家差不多。与之相比，中国医疗支出只占GDP的6.6%，人均医疗支出大约是美国的十分之一，预期寿命却只比美国低了一年左右，而且还在持续提升中。请看美国人自己写的书：
三、奥氏医改：治标不治本的忽悠
奥巴马自认其最大的贡献是美国医保，而川普上台后就把它废了。
美国是发达国家里唯一一个还没建立全民医保的国家。奥巴马在任时发誓宁肯下台也要推行美国版的全民医保。（奥氏医改前，全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口15%）奥巴马医改力度之大直追罗斯福新政。在奥巴马签署《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)那天，时任副总统的拜登宣称这项改革“真TM大手笔”！左翼经济学家克鲁格曼在专栏中宣称，他说对了，富兰克林·罗斯福搞出了“新政”(New Deal)，而奥巴马搞出了“大手笔”(Big Deal)。
全民医保，美国七任总统前赴后继推动了将近一百年，收官于奥巴马。为什么川普冒天下之大不韪必废奥氏医保呢？
因为奥巴马的医改是治标不治本，不啃硬骨头，只捡软的捏。《经济学人》的封面文章《美国医改的阵痛》认为“奥氏医改只关注了问题的表象，而不是根本的病因”，因为他的全民医保从支付角度着手，而不是从供给角度开刀。美国医疗体制的症结是供给侧成本高昂，而不触及美国四大行业协会寡头垄断的医疗市场，不打破价格卡特尔和行业准入，不动外科手术式的结构性改革，是无法最终削减医疗成本的。
川普的降价控费，供给侧改革，向医疗产业链的利益集团宣战，才是对症下药的解决之道。

奥氏方案虽然能够大幅提高医保覆盖率，帮助无医保的弱势群体，但天下没有白吃的午餐。美国卫生支出占GDP的17%，每年医疗费高达2万亿美元，医疗费用降不下去，为全民医保埋单的钱从哪里来？无非三个来源：一为个人支付；二为社会统筹；三为政府补贴。
个人支付医药费和保险费，不堪重负，即便有雇主分担，实际上也是羊毛出在羊身上。奥巴马医改为筹措资金引发违宪风险的就是“个人强制”条款，该条款要求自2014年起，没有获得雇主为其提供的医疗保险，且不被针对低收入者、老年人及残障人士的医保项目，或军人医保等公共医保覆盖的美国居民，必须购买医疗保险，否则将被处以罚款。尼玛，这是社保呢？还是加税呢？
强制缴费条款一出台即引发激烈的违宪争议。虽然2012年6月28日的美国联邦最高法院裁定医疗保险核心条款合乎宪法，最具争议的“个人强制”条款得以保留，但外有反抗加税的茶党（Tea Party）运动的抗议，内有国会保守派的掣肘，他们以“侵犯个人自由”之名发誓推翻奥氏医改，这就是川普决意废保的民意基础。
供给侧不改革，支付端搞花样，无异于让老鼠看守奶酪。社会统筹和政府买单，都是吃大锅饭，道德风险严重。人性的经验是，花自己的钱，比较谨慎；花别人的钱，大手大脚。全民医保，有钱者多交钱，有病者多花钱，身体健康的人交的保费实际上是补贴那些体弱多病的人。你辛辛苦苦锻炼身体，健康生活，却要被强制缴费为邻居的心脏病、淋巴癌、艾滋病埋单。最终，不花白不花，无病也投医。随着二战后“婴儿潮”进入退休阶段，老龄化浪潮扑面而来，1965年约翰逊政府医改时（从完全市场化过渡到市场为主医保为辅），6个就业人口支付1个医保受益人，现在美国是4个就业人口支付1个医保受益人，社会统筹，僧多粥少，寅吃卯粮。
结语：中美医改，未竟的事业
中国和美国一样，也在医疗改革的道路上摸索前进。虽然民间也不无“看病难，看病贵”的抱怨，但实质上与美国医改面临的问题正好相反。
从此次疫情考验来看，作为最大的发展中国家，中国的医疗体制比美国也不遑多让，低成本的中国医疗系统比昂贵的美国医疗系统可能更有战斗力。因为中国特色把医改的硬骨头已经啃掉了，这个硬骨头，就是川普力图挑战的四大金刚。

中国特色的体制，只能有一个领导中心，不允许任何利益集团。有，则专政铁拳粉碎之；拉山头、搞独立王国，在西方是民间自发秩序的副产品，在东方则是政治语境中的大忌。

所以，中国的医疗供给侧改革做得非常成功，医生、医院、药厂、保险都牢牢掌控在政府的铁腕之下：

控费降价，甚至有点过火。国家通过医保局集采，医保名单，统一支付，把药厂砍得人仰马翻，鬼哭神嚎，仿制药和医疗器械雪崩式降价，气得国际医药巨头干脆放弃竞标。
单枪匹马斗争的老川知道后会有多么羡慕中国政府的砍价能力！
医院和医生，中国完全是以公立医院为主体，不像美国是私立医院，国有化的医院很难与政府博弈。医生是医院的雇员，廉价劳动力，中国医生与国外同行相比，承担了过多的责任和压力，还面临中国式“医闹”的困扰，而收入则是不对称的。在医院这种非市场化的体制内单位，专业化的劳动价格被人为压低，甚至低到过犹不及的地步。医生作为付出大量辛苦、关系人命生死的专业人士，收入高于社会平均水平是理所当然。讽刺的是，西方家庭是期盼子女当医生，中国医生则是希望后代不要从医。
因此，中国医生是一个值得全社会尊敬和爱护的职业，他们吃的是草，挤出来的是奶。中国医改的成功，医疗成本的降低，某种程度上是以牺牲从业人员为代价的。
中国民间诟病“看病难，看病贵”，实际上是一个自相矛盾的说法，怎么可能同时存在既“难”且“贵”呢？事实是，无论按绝对还是相对标准，与美国相比，中国的医疗费用是极为便宜的，而且没有诊疗分层的过滤机制，导致广大患者一窝蜂涌入优质的三甲医院，当价格不能调整供需时，只能通过排队解决了，于是人满为患，挂号难，住院难。

当然，不是说中国医疗体制尽善尽美，美国的“硬骨头”我们解决了：性价比高，物美价廉，达到近似的效果，投入费用更低，这是举国体制的优势。毋庸讳言，中国医保也存在自身的结构性不足，最大的问题莫过于资源分配不公。其实这是建国以来就存在的体制老问题：城乡差别太大，城市内部干群差别太大，干部医疗特权化，医疗资源分配严重不公，就连左派媒体环球系都转载过呼吁改革的文章。
即便体制内，在干部群体内部，医疗待遇也是等级分明，副省级与正省级，最大的区别就是退休后的医保标准。只有熬到正省级之上，才能全额报销，开启资源无限模式，脑补吧……
总之，中美的医改，各有其亮点，也都产生了相应弊端，不无相互学习、相互借鉴之处。
美国医改要想成功，必须打破供给侧的变相垄断，通过市场竞争降低医疗、药品、保险的费用，堵住医疗体制的无底洞。这是川普未竟的事业。
中国医改要想成功，除了在支付端加强新农合等普惠性统筹之外，更多的是平衡医疗资源的分配，整合干部、公务员、事业单位、市民、农民等多元社保网络，淡化身份，消弭特权，构建公平、公正、公开的医保体系。这是我们未竟的事业。
堂吉诃德失败了，而风车永久矗立在那里。
自由、平等、公正，是人类千百年来奋斗不息的主题；改革，永远在路上，未竟的事业。
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