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当孩子因“语言问题”就诊时，医生会首先建议家长做相关检查排除听力方面的问题。家长们就很纳闷了：我孩子明明对很小的声音都会有反应，为什么非要做听力检查呢？
曾经遇到一个以“吐词不清”就诊的2岁9月男孩，孩子开口说话时间在18月，能用6-8字简单句交流，但是说话不清楚导致家人和周围人常常不知其所云。从2岁开始因此问题就诊，先去的口腔科，尽管舌系带并不存在过短的问题，但是家长寄希望于剪短舌系带后就能说话清楚，要求把舌系带剪短，结果可想而知，剪短舌系带后吐词也没有任何改善；后到儿保科就诊，医生建议查听力，但是家长认为孩子平时听到声音都有反应，不像听力有问题，并且担心听力检查用镇静剂的副作用而放弃；就这样辗转求医也没弄清楚什么原因，直到有一次孩子呼吸道感染导致耳痛症状，家长才下定决心检查听力，结果显示孩子的听力阈值是70分贝！要知道听力的正常阈值是20分贝，那么听到小于70分贝的声音，孩子根本听不清说了什么，所以他会茫然不知所措！
语言发育迟缓的原因复杂，要透过症状找病因，首先要排除生理性问题，如听力、视力、发音器官等。言语感知的先决条件之一就是言语信号需要有足够的部分在听阈之上，如图1所示，听力阈值只有正常范围内，才能听清楚大多数声母发音之间的细微差别。那么上述病例中，妈妈在另一个房间叫孩子，但他无动于衷也情有可原了。
图一 | 言语香蕉图 
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听力在语言发展中的重要性
语言习得是听觉、视觉、发音器官统合形成语言概念的过程。语言发育的自然规律是先听后说，接着才是书面语的读和写。如图2显示，人耳听到声音后，会逐渐建立好声音过滤，这是生理训练的过程，是语言习得的重要步骤。经过这样的顺序学习语言，当听到某种声音，脑海中就会产生画面-感觉的联结，从而形成沟通的条件反射。
如果只注重开口说，可能出现机械重复的语言，也就是说，孩子只是如“鹦鹉学舌”般重复听到的话，并不理解含义，更不会运用，这样的语言无疑刻板的，失去了语言作为沟通工具的最基本功能。
图2 | 人耳是如何听到声音的？
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听得到就说明听力没有问题吗？
隐匿性听力障碍往往不易觉察，但是对儿童语言发育的不利影响较大。一方面，听力问题导致听觉信息获得不完整，感知范围缩小，语言的辨别能力低；另一方面，听不清导致声音定位和远距离倾听能力降低，随机学习机会也随之减少，要知道随机学习是儿童获取外界信息、促进认知发展的重要途径。  
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说话不清楚是舌系带短的原因吗？
说话不清楚属于语音问题，和听力阈值、语言能力、口腔肌肉控制都有一定的关系。尚未明确舌系带过短对言语的影响，受舌系带短影响的部分语音包括齿擦音和舌音，如”t” ”d” ”z” “s” ”th””n””l”，但是并不能阻止孩子发声或延迟开始讲话的时间。 
显而易见，说话不清楚并不能单纯归咎于舌系带短，需要专业医师综合评估后确定病因。
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出生时听力筛查正常就说明听力没有问题吗？
正常听觉是儿童语言发育的必备生理基础，听力理解是儿童语言习得的首要步骤。听力问题其实无法用肉眼观察到，实际上，这是相当一部分家长对听力检查的认识误区。首先，新生儿听力筛查无法识别新生儿期之后所获得的听力丧失（如继发于耳毒性药物的听力损失），其次，诊室中的听力筛查可能无法识别听力丧失的复杂模式（如诊室筛查的频率仅为正常言语和语言发育所必需的特定频率）。因此，即使孩子通过了新生儿听力筛查或初级保健诊所的听力筛查，仍应进行正式的听力学评估。
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中度或重度听力丧失儿童通常会难以听到和生成高频和低能量（如“f”、“s”、“th”）声音。听力障碍儿童的视觉性语言发育（如，眼神接触）和社会交往技巧通常是正常的，他们在社交沟通中通过视觉获取交流信息，从而掩饰了其听力不足的影响，这也是许多家长在被要求带孩子做听力测试时的拒绝理由——“他一听到开门声就跑过来了”，也许，他并不是听到开门声，而是看到了门打开后的反应。即使感受性语言（语言听力理解）技巧正常通常可以排除显著的听力丧失，但不能排除细微的听力障碍。语言延迟儿童仍然应该由听力学专家进行客观的听力评估。
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熊祯
武汉儿童医院，从业9年。擅长儿童语言发育迟缓、发育迟缓、孤独症、多动症、喂养困难、生长发育迟缓等发育行为疾病的评估、诊断及干预；对各年龄段儿童的发育评估及儿童早期智能开发积累了丰富的经验。
END
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