警惕滥用的儿童灌肠治疗

7个月的婴儿，因为咳嗽被带到附近的中医门诊部看病，开了几剂膏药没好，然后做了两次灌肠，灌肠后孩子哭的很厉害，第二天突然身亡。

这是今天微博上看到的新闻。

在进一步调查明确死亡原因之前，我们无法断定这个孩子就是灌肠导致的死亡，但可以确定的是，灌肠对这个孩子是不必要的，而且是有导致死亡风险的。

关于儿童灌肠治疗，我在2015年写过一篇文章，很有必要重温一下，以下是原文，略有删改。

灌肠治疗在一些地区很流行，而且花样百出，感冒、发烧灌肠，便秘、腹泻也灌肠，灌的有盐水、激素，抗生素、抗病毒药，也有中药，甚至中药注射液。

开展这项治疗的医生说法也不一，有的说吃药不见效就灌，有的说灌肠孩子不受罪，效果更好，也有的说更安全，有的还打着“绿色疗法”的旗号。

灌肠能用来治病吗？灌肠有什么神奇之处？

所谓灌肠治疗，就是把液体或药物通过肛门注入肠管来达到清洁或治疗目的，说白了就是一种清洁肠道或给药的方式，这种方法在正规医院有使用吗？有，只是不那么常用，在儿科领域，需要灌肠的大概有三类情况。

孩子哪些情况需要灌肠

第一类：清洁肠道

主要见于一些特殊病人，比如巨结肠的孩子因为排便困难需要生理盐水灌肠来帮助排便。还有些情况是一些严重便秘，需要往肠子里注入盐水把粪块、粪石冲出来，肠镜检查前偶尔也需要这样做，目的是清洁肠管以便检查，但现在也基本靠口服聚乙二醇之类的药物就可以解决而不再需要灌肠了。

第二类：一些检查或者特殊治疗

比如巨结肠造影检查，需要把造影剂灌入结肠然后显影结肠。特殊治疗就是肠套叠的孩子，需要从肛门灌入气体或者水，靠气体或者水的压力把套进去的肠子冲出来。

还有就是一种新生儿疾病叫胎粪性肠梗阻，国外也有通过从肛门灌入药物来稀释溶解胎便来解除梗阻的，但这个病国内非常少见，所以也很少有应用。

第三类：直肠给药

最常见的就是开塞露，把甘油之类的药物挤入肠道刺激直肠引起排便，还有大家都知道的对退热栓退热了，在孩子不能口服或者不愿口服的时候才会用。

灌肠给药为什么不常用

我们知道最常用的给药方式有口服和注射给药两种，相比之下为什么灌肠给药不那么常用呢？

首先口服更方便、安全，而且不需要额外的费用，而且通常口服吸收的速度和程度都要高于直肠给药[1]。注射给药更快捷，而且药物不会被胃肠道所消化破坏，用药量可以很精准，但因为有输液反应等风险，所以主要用于急重症病人或一些不能口服的情况。

直肠给药操作麻烦，药物容易外泄，吸收面积小，吸收不规则，不易控制用量等问题，有些药物刺激还可能造成局部溃疡，如果是插管灌肠还可能引起肠道损伤，导致出现甚至穿孔等风险。而且不是药物都可以直肠给药，除非是专门设计为直肠给药的栓剂，或者药品说明书里注明可以灌肠给药才可以用，所以在正规医院里应用并不多。

那直肠给药，是否存在一些特别之处呢？比如像一些医生宣称的“没有经过消化道和肝脏，比口服药物效果要快，与退烧的西药相比，副作用少”？

药物被塞入（或灌入）直肠后，被直肠中下段粘膜吸收的药物，通过直肠中、下静脉进入髂内静脉再进入下腔静脉，在药物吸收过程中确实没有经过肝脏的第一次代谢而直接进入了体循环，但这仅局限于直肠中下部那短短的几厘米，如果是插管灌入的药物吸收到肠系膜静脉了，那一样要经过门静脉系统进入肝循环，和口服吸收的方式没什么区别。

而且就算在直肠中下静脉吸收进入体循环，避免了吸收后在肝脏的一次代谢排泄，但大部分药物代谢是经过很无数次血液循环逐渐代谢消除的。吸收后第一次进入肝脏就被大量代谢掉，存在这种“首关消除”现象的只有硝酸甘油、普萘洛尔、利多卡因等少数药物，在儿科里实在想不出那种疾病还必须通过直肠给药这种方式来提高药物来避免首关消除。

退热栓为什么不常用

看过我以前写过的关于发烧的文章应该知道，目前安全有效的退烧药就是对乙酰氨基酚和布洛芬，这两种药常见的是口服剂型，栓剂也有但比较少。

如果灌肠用药这么神奇，为什么厂家不多生产一点栓剂呢，难道有钱不想赚？事实上药厂一点也不笨，因为这两种药和大部分药物一样，直肠给药没有什么特别优势，使用原则也是能口服就口服。

正如前面讲过的，首先口服方便，操作简单，厂家通过加入调味剂将药品调成孩子喜欢的口味，孩子不需要承受什么痛苦就可以完成服药。布洛芬有些孩子会有胃肠道的不适，但一般比较轻微，而且口服还可以根据孩子的体重精确吸取用药量。

而且口服给药的退热效果一点也不输于直肠给药。有随机对照研究表明，同样剂量的对乙酰氨基酚，口服和直肠给药的退热效果一样，而且和双倍及以上剂量直肠给药效果也一样[2，3]。既然效果一样，口服方便接受度好，当然优先选择口服了。

而且栓剂剂量出厂时候都是固定的，不好根据孩子体重准确调整用药量，这也是退热栓不常用的原因。而且布洛芬直肠给药的生物利用度只有口服给药的63%[4]，所以市面上布洛芬栓剂就更少了。

有哪些不合理的灌肠给药？

抗菌素能够局部使用的情况很少，因为吸收有限而且容易产生过敏及耐药，我国的《抗菌药物临床使用指导原则》里，根本也不存在经肛门灌入这种给药方式，也没有哪种抗菌素的说明书里写了可以灌肠给药，把口服药和注射针剂抗菌素拿来灌肠无一不是违规用药。

抗病毒药也一样，而且除了流感外，儿童需要使用抗病毒药的情况极少，利巴韦林之类的抗病毒药，不论口服还是雾化基本也都是滥用，灌肠则全部是滥用。

激素灌肠，给药方式就不再吐槽了。糖皮质激素本来就不是退热药，中国2008年的发热指南都明确说了：反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

至于本身就没有经过严格临床试验验证过安全性和有效性的中药，别说是灌肠，就是打进血管里也不会有用，而且致命性的过敏反应风险也比较高。

为什么有的孩子灌肠就好了呢？

一灌肠就好了当然可能会有，而且应该会不少。

一是孩子本身自愈性疾病占的比重很大，尤其是那些常见病多发病，不管灌不灌肠，都有可能会自己好。另外灌入的一些药物比如感冒药里很多含有对乙酰氨基酚，这些药被吸收入也可以起到退烧效果。

此外人体本身有体温体温调节机制，即便不吃药，温度高到一定程度绝大部分也会自己调节下来，这也是为什么超高热很少见的原因。如果用盐水之类的液体灌肠，带走部分热量可以帮助段时间降温，但会给孩子带来很大的不适，除非是超高热或中暑也不建议用。

所以灌肠用药没有任何神奇之处，除了便秘用开塞露，发热在不能口服的情况下选用退热栓，其他的灌肠给药，无论用的是什么药物，都不会给孩子带来额外的收益。

滥用灌肠治疗的危害

塞个退热栓不至于有什么危险，但插管打液体和药物灌肠就可能造成穿孔、出血等肠管损伤，孩子因为肠壁更薄弱，出现这种风险更大。

给孩子用不该用的激素、抗生素，病毒药，中成药，随意改变药物使用方式，可能增加过敏、耐药风险，局部药物刺激也可能引发结肠炎，灌肠还可能改变肠道正常菌群环境，诱发肠道感染，长时间保留大量液体灌肠还可能导致孩子水电解质紊乱，甚至死亡，所以发生新闻里的那种事也不奇怪。

灌肠治疗滥用的原因

既然没什么特别好处，还有风险，为什么国内这么多医生还给孩子灌肠？

我猜可能是因为孩子小，有时候不配合吃药，孩子血管小不好打针，焦虑的家长再加上不耐烦的医生，既然喂药很难就肛门插管灌药吧，这可能是灌肠治疗在儿科这么流行的主要原因。

另外口服药一开，孩子自己回去吃，医院不能另外收费，如果灌肠给药，就可以收灌肠治疗的费用，这也可能是这些治疗在一些小诊所流行的原因。另外在一些偏远落后地区，很多医生没有得到正规的医学训练，并不知道这些做法是否有依据，是否合理，只是看到别人这样做自己也就跟风做。

这些因素共同造就了灌肠治疗的乱象，面对这种现状，作为家长除了远离开展这些治疗的诊所和医院，没有太多的选择。转发这篇文章让更多家长知道，或许可以减少一些新闻里那样的悲剧。

参考资料:

[1.]van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DD.Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991 Jul;21(1):11-26.

[2.]Scolnik D, Kozer E, Jacobson S, et al.Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics. 2002;110:553–556.

[3.]Walson PD1, Halvorsen M, Edge J.et al.Pharmacokinetic comparison of acetaminophen elixir versus suppositories in vaccinated infants (aged 3 to 36 months): a single-dose, open-label, randomized, parallel-group design.Clin Ther. 2013 Feb;35(2):135-40.

[4.]Vilenchik R, Berkovitch M, Jossifoff A,et al.Oral versus rectal ibuprofen in healthy volunteers.J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(2):e179-86.