01 
介 绍
欧洲小儿传染病学会（ESPID）骨与关节感染指南（ESPID指南）供治疗骨骼和关节感染儿童（BJI）的医疗人员使用。尽管BJI可以有各种各样的临床表现，但这些指南将重点关注“急性，血源性骨关节感染，儿童”，并着重于细菌感染。
ESPID指南是基于共识的实践建议，以系统的方式制定，旨在明确、有效和可靠，并具有临床适用性。由于来自大型随机对照试验的证据很少或缺乏，因此此处提供的实践声明和建议更多地反映出我们根据当前最佳医疗实践得出的专家共识过程。
尽管这些指南包括针对BJI儿童的诊断和治疗的循证建议和基于观点的建议，但这些指南可能无法提供最佳的临床解决方案，也不能替代个别病例中医生的临床判断或建立适用于所有患有这些感染的儿童的方案。因此，它们并不代表处理这种感染儿童的“唯一”适当方法。
我们更推荐在线完整版本（数据内容补充，http://links.lww.com/INF/C729），以获取有关所用资料，文献搜索策略，指南制定方法和ESPID审核小组的更多信息。
这些ESPID指南的作者已经做出了巨大的努力，以确保它们所基于的信息是准确的和最新的。强烈建议这些指南的使用者通过独立的资料来源确认其中包含的信息，尤其是药物剂量是否正确。ESPID和本指南的作者对本指南中详述的任何不准确之处、被认为具有误导性的信息或任何治疗方案的结果概不负责。
02 
骨关节感染相关推荐总结
缺乏临床试验或前瞻性队列研究数据来指导儿童骨关节感染的诊断和治疗。绝大部分数据来自不同质量水平的回顾性观察研究。因此，ESPID决定在本指南中采用简单分级来处理操作准则（请参见下面的注释）。
  • 骨关节感染更常影响5岁以下的儿童，感染更常累及下肢的关节和骨骼（IIA）。
  • 金黄色葡萄球菌是所有年龄段儿童中骨关节感染中最普遍的微生物。此外，在某些地区，小于5岁儿童的常见致病性病原体为金格氏杆菌（译者注：一种革兰氏阴性杆菌）（IIA）。
  • C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）用于诊断骨关节感染具有较高的敏感性，同时结合这两种检测还可稍微提高敏感性，而特异性较低（IIB）。
  • 超声（US）对脓毒性关节炎（SA）的诊断具有很高的敏感性，而磁共振成像（MRI）是整体诊断骨关节感染的最可靠的影像学研究（IIA）。
  • 从骨骼、关节或血液中分离出的微生物与骨关节感染临床或放射症状相符合是诊断儿童骨关节感染的金标准（IIA）。
  • 如果怀疑儿童患有骨关节感染，在收集适当的样本进行微生物学分析后，应尽快开始经验性抗生素治疗（IIA）。
  • 经验性治疗应包括对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）具有适当覆盖率的抗生素，在MRSA的患病率多于10％–15％的地区，也应包括对耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）具有适当覆盖率的抗生素（IIA）。
  • 对金格氏菌发病较高区域对年幼儿童进行的经验疗法需要覆盖金格氏菌（IIA）。
  • 第一代头孢菌素、抗葡萄球菌青霉素（ASPs）和克林霉素是在儿童骨关节感染中研究最多的抗生素（IIA）。
  • 如果怀疑MRSA感染且患者不是重症，如果对克林霉素耐药的金黄色葡萄球菌的发生率低于10％–15％，则经验疗法应包括克林霉素。如果在对克林霉素耐药的MRSA发生率较高的区域，则应包括用于MRSA的糖肽或其他合适的抗生素，例如利奈唑胺（IIIB）。
  • 小儿化脓性关节炎的治疗应根据临床医生和外科医生的选择和经验，通过关节穿刺术、关节切开术或关节镜进行关节引流治疗。在大多数无并发症的小儿化脓性关节炎的病例中，关节穿刺术也许是最适合的侵入性手术（IIB）。
  • 对于大多数无并发症BJI的儿童，由于没有并发症且预后良好，因此宜采用短期静脉（IV）治疗，然后口服治疗（IA）。
  • 如果分离出细菌，则应以细菌对抗生素的敏感性为指导进行口服抗生素治疗；如果易感，则选择的抗生素为第一代头孢菌素和克林霉素（IIA）。
  • 抗生素治疗的最短总持续时间，在化脓性关节炎为2-3周，骨髓炎为3-4周（IA）。
  • 沙门氏菌、MRSA或杀白细胞素（PVL）阳性菌株等导致的复杂或高风险的骨关节感染，婴儿中骨关节感染的或临床好转缓慢的骨关节感染，可能都需要更长时间的静脉和口服治疗（IIB）。
  • 与后遗症相关的危险因素包括婴儿和新生儿、由MRSA或杀白细胞素（PVL）阳性菌株引起的感染、开始治疗前症状持续时间较长以及髋关节受累。因此，有这些危险因素中任何一项的BJI儿童应得到更密切和更长期的随访，用以排除或治疗后遗症（IIB）。
  • 多学科小组应追踪患有骨关节感染的儿童，直到骨关节功能恢复并解决后遗症为止。如果仅考虑骨骼生长，那么骨科专家就足够了。髋关节骨关节感染或有任何生长发育受累的婴儿应随访更长时间（IIB）。
注意事项：
证据质量
  • I =良好证据：随机安慰剂对照试验、适当随机化的其他研究、良好的荟萃分析和对随机对照试验的系统评价。
  • II =中等证据：设计良好但并非随机的研究、队列研究和病例对照研究。
  • III =证据不充分：专家意见、案件系列。
推荐强度
基于团队成员对A，B或C的投票计算得出的团队共识：
  • A =强烈推荐，
  • B =中度推荐，
  • C =弱推荐。
03 
流行病学
肌肉骨骼感染涉及骨骼、肌肉和关节，是在世界上某些情况下或某些情境的儿童发病和死亡的重要原因。
儿童急性血源性骨关节感染可能在临床上表现为骨髓炎、化脓性关节炎，既可以合并（骨髓炎加化脓性关节炎）也可以合并化脓性肌炎。小儿脊椎盘炎很少见，占所有骨髓炎儿童的1％–2％。脓性肌炎可能会使骨关节感染复杂化，也可能是没有骨关节感染共存的原发感染。
  • 急性骨髓炎是骨骼的炎症过程，通常是细菌感染导致的骨骼破坏。在高收入地区，从症状发作到就医的时间通常少于5天，很少超过一周。50%的急性血源性骨髓炎患儿病例在5岁以下。
  • 化脓性关节炎是关节的急性感染，最常见于幼儿，主要是单关节。（请参见第5节“临床特征”。）
  • 脊椎盘炎的特征在于感染涉及椎间盘和相邻的椎骨。在疾病早期，很难区分椎间盘炎和椎骨骨髓炎。椎间盘炎相关的病原体与其他骨关节感染相似。它主要发生在5岁以下的儿童中。椎骨骨髓炎在大一点的儿童中更为常见，通常累及椎体前椎骨。在这些情况下，应考虑诸如结核分枝杆菌和沙门氏菌等传染原的感染。
  • 脓性肌炎常伴随骨盆受累，可能与MRSA或杀白细胞素PVL产生有关。
3.1 欧洲指南
欧洲各国人口、文化、财富和卫生服务差异很大。疾病的所有不同特点都受到病原体和细菌耐药性在流行病学特点上的不同、不同地区之间报告队列研究的差异、感染性疾病的医疗方法、医疗服务的可能性等的影响。
为了应对资源可用性的不同，本文件旨在提供诊断工具的选择和治疗选项。
你可以参阅表3的完整在线版本（补充数据内容，http://links.lww.com/INF/C729），以了解几个欧洲国家的骨关节感染发病率（每10万人中1.4-22人）。发病率差异也可能与病因诊断和监测方法的能力不同有关。
3.2 易感性/风险因素
大多数骨关节感染没有易感倾向，而是主要发生在健康的儿童中。在特定情况下，有关于以下关联的描述：
  • 上呼吸道感染（金格氏杆菌感染）
  • 发病前有创伤，尽管最近的一些论文对此表示质疑，因为创伤在儿童中非常普遍
  • 伤口、糜烂和水痘感染（A群链球菌）
  • 镰状细胞病（沙门氏菌）
  • 免疫缺陷，例如：慢性肉芽肿病（沙雷氏菌和曲霉菌）
  • 穿透性伤口，例如：通过鞋底或凉鞋（厌氧菌和假单胞菌）
  • 生活条件、职业，例如：布鲁氏菌和柯式杆菌引起的感染与处理动物和实验室工作
  • 接触肺结核或生活在流行地区（结核病骨关节感染）
  • 新生儿：早产、皮肤感染、菌血症或念珠菌病和先前曾有中心静脉导管
04 
病源学和流行病学
大多数的儿童骨关节感染都是血源性的，这是这些指南的重点。儿童骨关节感染，虽可继发于邻近感染、修复材料或创伤，但其可能性要比成人少得多。
出于实际原因，“急性”、和“亚急性”通常被认为分别是具有＜2周、和2周-3个月的病史的骨关节感染。
4.1 病原菌和细菌耐药性
欧洲各个国家/地区的病原体的不同是影响骨关节感染抗生素治疗方案的主要因素 。
表14，数据补充内容：
http:// links.lww.com/INF/C729
重要的一点是，在某些国家如罗马尼亚或希腊等，社区获得性MRSA（CA-MRSA）的发病率较高，或者在某些国家，金格氏菌发病率存在重要差异（例如，在斯堪的纳维亚半岛非常低，在西班牙、法国或英国非常高）。最近有一项欧洲的对儿科侵入性金黄色葡萄球菌疾病的研究表明，MRSA的患病率为8％。表1说明了按年龄划分的急性BJI中最常见的病原体。
表1.急性BJI中按年龄划分的最常见病原体
骨髓炎和化脓性关节炎最常见是由金黄色葡萄球菌引起的，其次是金格氏杆菌或A组链球菌，具体取决于年龄和其他风险因素或地理位置。在一些研究中，在进行了实时聚合酶链反应（PCR）检测的地区的<5岁的儿童中，金黄色葡萄球菌是仅次于金黄色葡萄球菌的第二（甚至是第一）常见的病因。
较少参与这些感染的病原体是肺炎链球菌、假单胞菌、沙门氏菌、b型流感嗜血杆菌（Hib）等。
B组链球菌和大肠杆菌是新生儿的重要病原体。
在某些特定地区，由CA-MRSA引起的病例数量不一，但数量可观。
05 
临床特征
骨关节感染的“经典表现”是发热、局部肿胀或疼痛、以及活动受限或跛行。表2总结了骨关节感染儿童最常见的体征和症状。
表2. 不同年龄和位置的BJI临床特征
5.1 一般症状
骨髓炎、化脓性关节炎和化脓性肌炎的症状存在相当大的重叠。骨髓炎常有隐匿性的起病，化脓性关节炎更常有出现发烧\肿胀和运动范围减少，除非在隐匿关节如骶髂关节或椎关节。腰大肌的脓性肌炎也可能很难诊断。其他症状如下：
  • 跛行或无法承重
  • 拒绝使用肢体和/或活动范围减少
  • 急性或亚急性起病：化脓性关节炎为2–4天，骨髓炎为6–7天
  • 30％–40％的病例有发烧
  • 在新生儿和婴儿中只有非特异性症状
2012年有关儿科OM研究的系统文献综述显示：
  • 81％ 疼痛
  • 70％  局部体征和症状
  • 62％ 发烧
  • 50％ 运动范围减少
  • 50％ 承重能力下降
5.2 局部特异症状
在患有骨关节感染的儿童中，感染可影响任何骨骼、肌肉或关节。最常见的是涉及下肢的长骨和关节（表3）。婴儿多灶的骨髓炎的发生率在5％–10％之间 （尤其是新生儿和小婴儿）。骨髓炎中的疼痛倾向于局部化。张力高，泛红和肿胀在化脓性关节炎中更为常见。化脓性肌炎，当涉及到髋关节周围的肌肉时，可以与化脓性关节炎类似。
表3  儿童骨关节感染在骨骼中的分布
06 
诊 断
见表4儿童骨关节感染诊断建议总结。
6.1 实验室检查
如果怀疑是骨关节感染，通常建议进行以下检查：全血细胞计数、CRP和红细胞沉降率。
目前，缺乏降钙素原临床益处的明确证据。革兰氏染色对于关节滑液和可能获得的骨抽吸/活检标本都是非常有用的。该测试尤其重要，因为培养可能是阴性的。滑膜液体细胞学并不是一定需要进行的，因为其结果与其他疾病重叠的可能性大。
表4.儿童骨关节感染的诊断选择
由于PCT的敏感性低以及现有CRP和ESR测试的广泛应用，因此尚未证明PCT对儿童骨关节感染的诊断具有价值。在某些情况下（例如，MRSA发生率很高地区），最初的骨穿刺诊断可能可以更好地调整治疗方法。此过程可在CT指引下执行。
*辐射剂量。常规X线摄片：胸腔前后1维0.02 mSv；胸腔2个维度  0.1–0.2 mSv；膝盖2个维度0.001–0.01 mSv，CT扫描：胸腔3–5 mSv；腹部5–8 mSv；肢端4–5 mSv；脊柱8–10 mSV。使用Tc-99m进行的骨闪烁扫描：3–6 mSv（与200–750胸部X光片相同）。
CBC表示全血细胞计数；CT，计算机断层扫描；ESR，红细胞沉降率；PCT，降钙素原。
6.2 微生物学
在使用抗生素之前，应进行足量标本的血液培养。
近年来，由于使用血液培养瓶培养滑膜液和骨渗出物，在某些地区或国家，金格氏杆菌被认为是引起5岁以下儿童骨关节感染的最常见原因之一。
近年来，核酸扩增方法（如常规PCR和实时PCR）也提高了对未被培养出的细菌的检测。对于使用过抗生素（滑膜液PCR在抗生素开始6天后仍然有诊断意义）或传统的诊断方法不够理想的病原体，这可能是非常重要的。金格氏菌的鉴定主要通过真细菌类PCR，利用核糖体RNA引物对16S核糖体RNA基因进行定位。更特异的引物可以提高PCR检测金格氏菌的敏感性。
尽管金黄色葡萄球菌非常常见，经验的抗MSSA/MRSA治疗通常效果良好，但仍强烈建议进行病原学诊断，对5岁以上的儿童尤为重要。虽然大多数培养阴性的骨关节感染病例可以经验性使用抗生素成功治疗，但建立一个微生物学诊断来调整治疗和排除疾病的非感染性原因非常重要。
尽管关节穿刺术在化脓性关节炎中有治疗目的（见7.5节），但对于疑似无并发症的骨髓炎的患者是否需要进行骨抽吸则更具争议性，因为这一过程似乎不会影响这些感染的结果。见表4,骨关节感染的微生物学方法总结。
6.3 影像学检查
X线检查
X线检查被认为是所有患者的一项重要的基线检查，如果疾病没有迅速改善或排除其他潜在的疾病，可以用于比较随后的变化。诊断程序摘要见表4。
  • 急性骨髓炎：通常在基线水平正常。重复成像显示溶骨性改变或骨膜升强，大多发生在症状出现后10 ~ 21天。
  • 亚急性骨髓炎：常见的改变可与恶性肿瘤相混淆，通常需要手术活检才能确诊。
  • 化脓性关节炎：有限的有效性软组织肿胀
  • 椎间盘炎：脊柱侧位X线片显示疾病后2 - 3周的变化，特别是椎间隙缩小和/或椎板的侵蚀。
  • 椎体骨髓炎：最初表现为单个椎体的局部稀疏（薄弱），然后前骨质破坏。MRI可用于可疑的椎间盘炎和椎体或盆腔骨髓炎。
MRI
MRI是骨髓炎最有意义的成像方式，因为它可以在发病3-5天内发现异常。此外，它还揭示了骨和软组织受累处的细节，包括脓肿的形成、死骨或相关的化脓肌炎或相邻静脉血栓形成，可以帮助骨科医生为诊断和/或治疗目的制定最合适的手术方案。在某些情况下，当其他临床表现和诊断工具对诊断有很强的提示作用时，MRI可能不是必须的。检测指征为在病情严重时、对诊断有合理的怀疑、或怀疑有并发症时。其他指征可能如下：
  • 化脓性关节炎：虽然一般没有指征，但如果怀疑是骨髓炎合并化脓性关节炎，则可能有价值。在最近的一项研究中， 35%的急性骨髓炎患儿有相邻的化脓性关节炎。
  • 椎间盘炎和椎体骨髓炎：如果怀疑此类感染，MRI可能是一个必要的检查，它可提供骨骼和软组织的受累细节，MRI也可以用于排除硬膜外脓肿和肿瘤。
  • 化脓性肌炎：高敏感性和特异性，对髋部和骨盆特别有用。
MRI的缺点可能是：扫描时间长、幼儿需要镇静或麻醉、若有某些金属异物和某些类型的植入物则是MRI检测的禁忌。
计算机断层扫描（CT）
一般不推荐CT:与MRI相比，CT在发现早期骨性病变方面的敏感性较低，而且会使儿童暴露在高辐射剂量下。它可能在MRI不可行的环境下进行。
  • 对引导操作很有价值，如抽吸或引流，由于所需时间短，可能不需要镇静。
超声
超声是最适合化脓性关节炎的，因为它对诊断关节积液有很高的敏感性，尽管特异性较低。除非体格检查容易诊断，否则应在所有疑似化脓性关节炎患者中进行。超声可能对骨髓炎有用，主要用于脓肿形成及周围软组织异常（脓肌炎、蜂窝织炎等）的诊断，对诊断或治疗抽吸或引流具有指导意义。多普勒超声可早期发现感染骨内的高血流。
骨闪烁或骨扫描
放射性锝核素扫描（99mTc）被用来识别多灶性骨损害，并记录当局部骨骼症状不明确时骨髓炎的部位。它有较高的敏感性，但特异性较差，在新生儿中两者都较低。对婴儿期感染毒力强的病原体(MRSA)时也可能出现假阴性结果。当脊柱受累时，SPET-CT可增加骨显像的敏感性。在一些中心，骨骼扫描仍然比MRI更快、更容易获得。这项技术需要大量的辐射照射。（剂量范围等于200- 750胸片;参见补充数据内容的第2.2节，http://links.lww.com/INF/C729和美国核协会网站(http://www.ans.org/）镓扫描或铟标记的白细胞可增加其特异性。
最后，当需要时，个别病例可与有经验的放射科医生讨论。
见表7，补充数据内容，儿童骨关节感染影像研究综述（http://links.lww.com/INF/C729）。
6.4 鉴别诊断
多灶感染和非感染性疾病可能与骨关节感染有相似的临床症状，因此，应排除，特别是当感染没有适当好转且没有分离到感染的病原体时。其他类型的感染、类风湿疾病或肿瘤，是最常见或最重要可能类似骨关节感染症状的疾病。
关于骨关节感染最常见的鉴别诊断见表8，补充数据内容：http://links.lww.com/INF/C729 
表8.骨关节感染的鉴别诊断
07 
管 理
见表5，儿童骨关节感染的管理的推荐总结。
表5. 简单或无并发症/简单和有并发症/复杂的骨关节感染管理原则方案(详见正文)
7.1 介绍
大多数儿童骨髓炎、化脓性关节炎和骨髓炎和化脓性关节炎的治疗可以根据许多医院报道的治疗方案进行简化。需要早期诊断和及时治疗以避免并发症。管理的关键因素是地区性的CA-MRSA流行病学情况和病人的年龄。
  • 初期的管理包括充分的脓液引流、收集标本进行微生物学研究和迅速开始经验性抗生素治疗。
  • 经验性抗生素治疗的选择基于最有可能的致病病原体，后者根据患者的年龄、免疫状况、基础疾病、革兰氏染色和其他临床和流行病学考虑，包括MRSA的流行情况得出。
7.2 住院
大多数儿童在感染开始时住院，通常采用静脉注射治疗。这在MRSA或pvl杀白细胞素阳性的金黄色葡萄球菌发生率高、临床严重程度较差以及高危患者（如婴儿和免疫功能低下患者）中可能尤为重要。没有证据表明骨关节感染可以在整个病程中通过口服治疗（PO），尽管感染较轻但无危险因素导致病情恶化的儿童使用PO抗生素可能有较好的疗效。然而，根据目前的证据，我们不能推荐后一种方法。
一些中心在特殊情况下仍需要静脉使用抗生素时，采用的另一种方法是在家庭-门诊非肠道抗菌治疗中插入外围静脉置管进行一次/每日的抗生素治疗。然而，延长静脉注射时间可能与导管相关的并发症有关，而且，与骨关节感染患儿延长静脉注射时间相比，口服治疗似乎与更高的治疗失败风险无关。
7.3 抗生素治疗
7.3.1 经验性静脉治疗
任何经验性治疗都应包括针对金黄色葡萄球菌。当CA-MRSA流行率为10%-15%或更高时，应将该病原体纳入经验性疗法的选择。
区域性的、最新的耐药性模式是决定最佳初始经验疗法所必需的[表14（补充的数据内容，http://links.lww.com/INF/C729）显示了对病原体的地理分布]。严重程度也可能降低启动抗MRSA治疗或其他辅助措施的门槛。
见表9网络完整版 ：
http://links.lww.com/INF/C729了解不同欧洲国家经验性抗生素治疗。
关于经验性治疗的其他考虑如下:
  • β内酰胺类抗生素，如第一代头孢菌素和氯青霉素或其他抗葡萄球菌青霉素，都是有过良好经验和耐受性的首选药物。在社区获得性MRSA高发病率的环境中，克林霉素是一种比较合适的治疗方法。
  • 阿莫西林克拉维酸盐可能是一种选择，但尚未发表现有资料显示，不良反应发生率较高。
  • 在5岁以下儿童中，特别是在发病率高的地区，应该考虑对金氏菌有活性的抗菌素。
表6显示了根据年龄对骨关节感染进行实证治疗。
表6.依据年龄进行经验性治疗
7.3.2 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或MSSA 杀白细胞素阳性的金黄色葡萄球菌的治疗
如果CA-MRSA是可能的病因，可以使用克林霉素。虽然一些作者建议对细菌性血症患者要谨慎，但其他人在这种情况下采用克林霉素有良好的使用经验。
在用克林霉素治疗儿童CA-MRSA 骨关节感染之前，应该排除心内膜炎和深静脉血栓形成（DVT）以及可诱导的大环内酯-林可沙胺-链球菌耐药性。即使MRSA对克林霉素敏感，一些专家仍可能考虑用克林霉素±利福平治疗骨关节感染。克林霉素可与β-内酰胺合用以覆盖MSSA，直至细菌药敏试验得到结果。重要的是，如果感染对经验性治疗无效，是复发性的、多灶性的、或与坏死性进程相关，就要怀疑PVL杀白细胞素阳性的金黄色葡萄球菌（包括MRSA）的疾病。
当严重感染，出现CA-MRSA或克林霉素耐药株时，美国传染病协会(IDSA)指南推荐的万古霉素剂量：高剂量为60 mg/kg/d，q6h。儿童谷浓度水平无良好数据，总的来说，应随访临床结局。不过，骨关节感染的万古霉素的疗效的证据是缺乏的，其他抗生素也可用（达托霉素或利奈唑胺），特别是如果没有最初反应或万古霉素最低抑制浓度≥2μg /毫升。利福平可能被添加到所有的3种药物中，但几乎没有证据。其他的选择可能是喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（儿童经验少）±利福平。表7显示了根据比率或MRSA进行的经验疗法。
在严重病例或特殊情况下，可考虑添加一种毒素抑制剂抗生素，如克林霉素、利福平或利奈唑胺。虽然数据很少，但在IDSA指南中，该策略适用于成年人，在英国指南中适用于儿童和PVL金黄色葡萄球菌的成年人。如果MSSA 杀白细胞素阳性（PVL+）感染，使用第一代头孢菌素或抗葡萄球菌青霉素“加”克林霉素治疗可能是合适的。然而，在大多数情况下，并没有杀白细胞素的结果给临床医生来指导骨关节感染的治疗。
关于静脉注射免疫球蛋白治疗严重的PVL+金葡菌 BJI感染有一些报道和体外研究，但没有足够的证据支持其广泛应用。
表7.初步的经验治疗和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比率 （3岁以上）
7.3.3 靶向治疗
一旦分离出微生物并确定其敏感性，应始终使用靶向治疗。表8显示了根据特定的细菌培养结果选择最适合的抗生素治疗。
7.3.4 过敏
如果对β内酰胺类药物过敏，可选择以下药物：克林霉素、糖肽、喹诺酮类、利奈唑胺和甲氧苄氨嘧啶。覆盖金氏菌感染可能的最佳替代方案是甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和喹诺酮类药物（左氧氟沙星可能优于环丙沙星）。甲氧苄磺胺甲恶唑和喹诺酮类药物对化脓性链球菌可能不是最佳药物，尽管最近的研究表明，它们在体外对前者具有更好的敏感性。
7.3.5 口服治疗
先静脉治疗后口服序贯治疗，已被等效于延长的静脉治疗，并并发症较少。
静脉治疗后改用口服治疗
如果儿童表现出临床改善（尽管证据有限，临床验证也不尽相同），可采用早期口服切换，包括以下内容:
  • 无发热或体温显著降低24-48小时
  • 症状改善，同时伴随着炎症和疼痛减少
  • CRP较最高值下降约30%-50%
  • 没有并发症的迹象，如转移灶(心内膜炎、肺炎等)或DVT深静脉血栓
  • 没有致命的病原体，如沙门氏菌、MRSA或杀白细胞素+
  • 如果最初是阳性，则需要为阴性血培养
培养阴性的感染
对于培养阴性的感染，建议继续使用口服抗生素，类似于静脉治疗中使用的类抗生素。
  • 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)发病率高的地区：克林霉素±头孢菌素（后者在年幼的儿童中）-克林霉素的替代可能是甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、喹诺酮类或利奈唑胺。
  • 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发病率低的地区：第一/第二代头孢菌素。克林霉素是一个很好的选择，尤其是对2岁以上的儿童。阿莫西林克拉维酸盐可能是另一种选择，但是缺乏充分的证据，而且该药容忍性更差。
培养阳性的感染
对于培养阳性感染，请遵循表8中列出的建议。
根据回顾性的资料，没有良好的数据说明年幼的婴儿和新生儿需要静脉治疗多久。大多数专家会治疗婴儿例如小于3个月，尤其新生儿，接受静脉注射治疗持续时间更长（4 - 6周）。然而，部分个人经验显示，在新生儿期之后，在至少持续的静脉治疗（如10-14天）后可以转到口服。
表8.病原体和抗生素治疗（依据当地耐药模式）
基于Pääkkönen 和Peltola的文献。不同国家和地区的政策和耐药模式是不同的。因此，方案可能不是“适用全欧州”。应始终对菌株做药敏实验。在实施儿科门诊肠胃外用抗生素时， 每天一次的治疗方案如头孢曲松（大剂量，> 80 mg / kg / qd IV）是有效的。
*关于甲氧苄氨嘧啶-苏法甲恶唑疗效在儿童中治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎或化脓性关节炎，有的经验性使用，但已发表的信息很少，特别是作为初始疗法；可以与利福平联合使用。
p-OPAT表示儿科门诊肠胃外抗菌治疗。
7.3.6 治疗持续时间
静脉注射+口服治疗的总治疗时间，在化脓性关节炎为平均2-3周，骨髓炎平均3-4周。虽然化脓性肌炎的证据较少，但2-6周的整体治疗（加上几天的静脉注射治疗）可能适合这种感染。
在以下情况下，可能需要更长时间的治疗（尽管各地实践不同，一些中心可能长达4-6周）:
  • 耐药或不寻常的病原体(如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、杀白细胞素+和沙门氏菌)
  • 新生儿和幼儿(即小于3个月)
  • 反应慢/差或并发症，复杂的感染
  • 骨盆或脊柱受累
  • 败血症或免疫缺陷儿童
在停止治疗之前，大多数症状应该已经消失，CRP应该是正常的（例如，<2 mg/dL）。患有复杂疾病、潜在问题、持续症状或免疫缺陷的儿童需要仔细考虑。
7.4 协同治疗
一项试验表明，在出现炎症症状的急性期，使用足够大剂量的非甾体抗炎药(NSAID)对症治疗疼痛和发烧是有益的。
虽然一些研究，包括一个随机、安慰剂对照试验，似乎显示出化脓性关节炎患儿的恢复更快，但更大规模的前瞻性研究之前不建议广泛使用类固醇进行。皮质类固醇可延迟非感染性关节炎的诊断。
7.5 外科干预
骨髓炎的外科干预
研究表明，使用抗生素进行保守治疗可以治愈高达90％的骨髓炎早期患者，特别是在症状发作的头几天开始使用抗生素的情况下。通常不需要手术（除非在脓肿等的情况下需要抽吸/引流），且在某些情况下可能延长康复时间。
缺乏关于手术引流的需要、程度、时间和程序的共识。在决策过程中，以下几点很重要：
  • 对抗生素治疗的临床反应 ：例如，持续发烧> 72–96小时或再次出现
  • 骨膜周脓肿，持续发烧和CRP升高
  • 脓肿的大小和位置，例如在紧贴骺板的位置，尽管脓肿> 3 mm可能只用抗生素也会预后良好
  • 需要隔离或其他可疑并发症
  • 鉴定MRSA或杀白细胞素+金黄色葡萄球菌可能增加手术可能性  
  • 慢性骨髓炎或假体存在
化脓性关节炎的外科干预
  • 疑似化脓性关节炎诊断后建议关节腔引流及冲洗。包括引流等有效的治疗延迟的话， 可能会导致更糟糕的预后。根据一些资料，化脓性关节炎发病后5-7天内应行引流及抗生素治疗，以获得较好的预后。对于18个月以下髋关节或肩关节有化脓性关节炎的新生儿和婴儿，引流可能更为重要。
  • 传统而言，外科引流通过已经进行的关节切开术实行，但是根据当地的专业经验，关节穿刺术或关节镜检查在许多化脓性关节炎病例中可能是有效的。与关节切开术相比，这两种方法都是微创的。一些骨科医生更喜欢关节切开术，因为可以实现更彻底的脓肿清除。但是，少数小型研究、1项前瞻性研究和其他回顾性研究显示，即使在涉及肩部和髋部的情况下，关节穿刺术可能也是治疗化脓性关节炎患儿的合适方法。在一些机构，许多化脓性关节炎发病，例如膝盖、踝关节、以及无危险因素的髋关节受累，都是通过关节穿刺术治疗的，有时反复进行“封闭式穿刺抽吸和灌洗”，如果必须进行2至3次以上的干预，则应考虑手术。
  • 在一些髋部或肩膀受累的小孩（3-6个月），出现症状的持续时间更长（5-7天），病原体的毒性更大（MRSA或杀白细胞素+），在这些病例中可能要考虑进行关节切开术，因为发生并发症和后遗症的几率可能更高。一些研究发现髋关节化脓性关节炎与后遗症的高发生率之间存在关联。因此，一些作者建议在髋关节受累时进行关节切开术。
  • 关节镜检查与住院时间较短相关联，可以提供更好的关节间隙的可视性，以进行预后分析。
  • 通常，即使在进行关节切开术后，除疼痛控制或有骨折风险外，也无需“固定”，尽管某些骨科医生建议这样做，尤其是在髋关节化脓性关节炎手术后以避免潜在的关节脱位。
  • 几乎没有证据支持常规保持引流。如果出感染程度或清创困难进行考虑，应尽可能短地插入引流管。
7.6 物理疗法
康复是骨关节感染管理中非常重要的部分，尤其是在化脓性关节炎和手术后。尽管应避免对相关区域造成伤害，但及时的动员对于预防诸如关节僵硬等并发症至关重要。
  • 根据骨髓炎的部位和严重程度，某些类型的支撑和/或保护装置可能有助于防止病理性骨折的发展。
  • 因为短期和长期的疼痛控制，在早期治疗中非负重被认为是必不可少的。
  • 可能推荐用于脊椎盘炎的支撑装置（例如紧身内衣）。
  • 骨关节感染管理通常是采用骨科的多学科方法，应与相关医师逐案讨论辅助治疗。
7.7 随访、结局、并发症
后遗症
早期诊断和适当的治疗有助于获得良好的预后，成功地预防慢性炎症和死骨及瘘管的形成。常见的后遗症如下：跛行、不对称、慢性疼痛、强直和无感染源的慢性炎症（表9）。
  • 住院后，建议出院后约2周、4-6周、3个月和12个月由有肌肉骨骼疾病经验（尤其是婴儿，臀部和生长发育）的骨科和儿科医生进行随访。
  • 有骨盆，脊柱和髋关节受累的儿童，或如果身体发育受到影响的儿童，尤其是婴儿和年幼儿童，应进行更长的随访。
  • 无痛的正常活动是停止随访的重要终点。
  • 检查应包括：临床检查、CRP、超声，仅在有指征时才进行X线检查。
  • 根据需要提供非甾体抗炎药或镇痛药。
沙门氏菌、MRSA或PVL+细菌败血症的确定可能与并发症和/或后遗症发生率升高有关 ，尽管并非所有研究都表明这一点。PVL +金黄色葡萄球菌（MSSA或MRSA）也可能与小儿骨关节感染较高的发病率相关， 有一些作者声称MRSA毒力可能与PVL（或其他毒素）的产生有关，因为PVL在MRSA中比在MSSA 中更常见。
重要的是要在严重的金黄色葡萄球菌骨髓炎，特别是MRSA/PVL +感染中发现深静脉血栓。对于深静脉血栓，建议与儿科血液科医生讨论最佳治疗选择。低分子量肝素可能应该启用和维持使用直至深静脉血栓解决。对于深静脉血栓患者，通常会给予更长的抗生素治疗时间 ，尽管没有证据表明这种情况下最合适的治疗时间是多长。
表9.骨关节感染的临床结局：可能的并发症及后遗症
请参阅本指南的完整的在线版本（补充数据内容，http://links.lww.com/INF/C729），可用于以下方面：
  • 骨关节感染病原体地理性发病率的汇总（表14）
  • 骨关节感染抗生素推荐摘要
  • 本指南中使用的缩写和定义
  • 审核团队成员的信息和披露
翻 译：雷 旻
校 对：林思思
原文来源：ESPID
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