至2050年，抗生素耐药每年将会导致世界上1000万人死亡，高于恶性肿瘤致死人数。 

ICU（重症监护病房）一直是医院的感染重灾区，不仅源头上有重症感染患者输入，而且ICU内获得性感染发生率也居高不下。江湖流传一句话：进了ICU，感染是迟早的事儿……
在我国，ICU内感染率是普通科室的5~10倍，感染发生率可超过25%。实际上，ICU感染问题具有普遍性，增加了世界各国的医疗负担。
全球ICU感染情况如何？EPIC III研究给出答案。
近日，一项旨在提供全球ICU感染流行病学及预后数据的调查结果出炉。这项研究名为EPIC III（Extended Prevalence of Infection in Intensive Care III），它是一项前瞻性、国际多中心的24小时患病率研究，涉及88个国家多达1150个中心。
2017年的9月13日（世界脓毒症日）采集了所有参研机构ICU患者的基线资料和相关临床数据，并随访60日，今年3月24日将研究结果在线发表于《美国医学会杂志（JAMA）》。
图1：文章标题《2017年重症监护病房患者感染情况及结局》
该研究共纳入15202位ICU患者，平均年龄61.1岁，男性占比60.4%。其中54%（8135位）的患者可疑或确诊感染，22%为ICU内获得性感染，35%为院内感染，44%为社区获得性感染。与社区获得性感染相比，ICU内获得性感染与更高的死亡风险独立相关[ OR，1.32 （95%CI，1.10-1.60）；P=0.003]。
ICU患者感染比例最高的是亚洲，达到了60%，最低的是澳洲（43%）。
65%的感染患者至少一种微生物培养呈阳性，其中革兰氏阴性菌占67%，革兰氏阳性菌占37%，16%为真菌。共有70%的ICU患者接受了至少一种抗生素治疗，包括治疗和预防性用药。可疑或确诊感染患者的住院死亡率达到了30%。
另外，调查还发现中低收入国家地区ICU的感染发生率高于高收入国家地区（58% VS 50%）。既往也有许多研究结果提示我们中低收入国家ICU感染防控正面临着众多挑战。
根据欧洲重症监护医学会全球重症监护工作组的数据，在过去的几十年中，高收入地区的脓毒症致死率已经下降至30%-40%，而这一数据在资源匮乏的低收入国家却仍然维持在80%左右。贫困地区的抗感染既要针对疾病本身，又要针对环境设施，道阻且长。
“系列研究”看点多，警惕潜在感染!
EPIC III 研究的牵头机构是比利时布鲁塞尔自由大学和比利时布鲁塞尔自由大学（ULB）附属的伊拉斯谟医院（Erasme Hospital）重症医学科，他们一直致力于全世界ICU患者感染的流行病学及预后情况的调查。先后于1992年和2007年分别进行了EPIC I和EPIC II项目。而如今我们又看到了EPIC III的成果，它是“系列电影”EPIC中的最新篇，继承了EPIC I和EPIC II的剧情设计和制作班底，却也可以独立成篇。 
图2：EPIC III的研究中心覆盖6个大洲（除南极洲和格陵兰岛），中心数和患者数最多的前三位是西欧、中南美洲和亚洲

这三项研究覆盖的地理范围大、时间跨度久，数据收集统一系统化，实验方案一脉相承，不仅有利于从国家区域、收入水平、感染环境等方面对感染数据进行横向分类对比，还可以让我们从时间上纵向比较，跟踪分析感染变化趋势。它们提供了一个基线，帮助我们随时间评估感染病例的特征变化以及新的治疗或管理计划的效果。
表1：EPIC系列研究部分数据对比
EPIC系列研究的另一个亮点是以潜在感染为观察目标。既往的研究多聚焦于脓毒症层面，而感染层面的研究稀少。人体从感染状态发展为脓毒症是一个顺序过程，感染是脓毒症的基础，脓毒症是感染致死的主要原因，更是ICU患者的首要死因。根据CDC数据，每年脓毒症造成美国27万成年人死亡，医院死亡病例中1/3有脓毒症。
图3：感染与脓毒症（来源：美国CDC网站）
以感染为目标的调查研究可以提高医护人员对感染影响的认识，协助制定不仅仅强调脓毒症的抗感染策略，有利于从源头上遏制脓毒症的发生。
EPIC系列研究是观察性的，无法对全球ICU感染情况做确切的原因分析，但毫无疑问，这项研究计划建立了一个大型数据库，可用于回答很多基本问题，并协助设计干预性的研究。
庞大的耐药菌感染数据，我们不得不重视起来！
说到感染，那就不能不提抗生素。目前，抗生素仍是主要的感染防控措施之一。但耐药菌，尤其是多重耐药性的出现成为人类抗感染道路上的绊脚石。ICU不仅是感染重灾区，而且一直是耐药菌株的集中营。
EPIC III研究结果提示，在ICU耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐β内酰胺类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染者较其他感染者承担更高的死亡风险。
抗生素耐药问题产生的临床和公共卫生负担一直是个大问题，世界范围内的走向都不容乐观。基于目前的医疗标准和抗菌药的研究进展，Matteo Bassetti 等人对未来30年全球抗生素耐药情况作出了预测。至2050年，抗生素耐药每年将会导致世界上1000万人死亡，高于恶性肿瘤致死人数。 
图4：2050年抗生素耐药的全球影响
在过去十年里，我们采取的抗生素管理和感染防控措施已经无法遏制耐药革兰氏阴性菌（GNB）的肆虐，特别是耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和产超广谱β内酰胺酶（ESBL）及耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE），它们的劣迹就像让你快速读出它们的名字一样令人心烦。
另一方面，也有好消息：耐药的革兰氏阳性菌，比如我们熟悉的金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的防控形势较为乐观。
这种喜忧参半的情形在另一项研究中也得到了印证。John A. Jerniga等人对2012至2017年间美国住院患者多重耐药菌感染情况进行了调查分析，研究结果于今年4月2日刊登在《新英格兰医学杂志 （NEJM）》，是美国CDC最新抗生素耐药报告的数据源文献。
图5：文章题目《2012年-2017年美国住院患者的多重耐药细菌感染》
这项研究覆盖了美国每年住院患者的20%，区分了病例的感染环境，发现院内感染病例占所有耐药菌感染病例总数的17%，社区获得性感染病例成为耐药菌感染大户，占比达到了83%。根据菌种分类统计，MRSA感染占据半壁江山（52%），ESBL则紧随其后（32%）。
2012至2017年，MARS、VRE、耐碳青霉烯类不动杆菌和耐多药铜绿假单胞菌感染有所下降（MARS：从114.18例降至93.68例/万例住院病例，VRE：从24.15例降至15.76 例/ 万例，耐碳青霉烯类不动杆菌：从3.33例降至2.47 例/ 万例，耐多药铜绿假单胞菌：13.10例降至9.43例/ 万例）。
而产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科再次被点名批评，其感染率明显升高（从37.55例增至57.12例/ 万例，增幅达53.3%），主因是其社区获得性感染病例的增加。CRE的表现倒是稳定（从3.36例/万例到3.79例/万例），没有延续2007年-2012年间的锐减趋势。值得注意的是多重耐药病原的总感染率未见下降。 
图6：2012年-2017年美国多重耐药菌感染的估计病例数和变化趋势
在上述研究中提到的几种呈下降趋势的耐药菌，MARS、VRE、耐碳青霉烯类不动杆菌和耐多药铜绿假单胞菌的感染几乎都存在于接受大量诊疗措施的患者，很少在社区患者中被发现。
这些耐药病原感染发生率的下降说明我们以往采取的感染防控和抗生素管理对医疗保健相关性感染（HAIs）更有效。而产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染率的增加也提示我们现阶段以医疗保健为基础的干预措施对此类耐药菌的控制效果不佳，未来应该将重心适当向预防社区传播倾斜。
《NEJM》对该研究结果的评论非常有趣：“The glass is half full”。我们举杯庆祝取得的胜利，但杯中酒是半满的，因为胜利是局部的，还有些不容忽视的坏消息。事实上，坏消息的内容不足以让我们惊讶，因为在意料之中，所以尚且还能举杯。这用以描述人类现阶段在感染和耐药防控道路上的心情，真是再恰当不过了。
参考资料：
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11. Fang FC, Schooley RT: Antimicrobial Resistance - The Glass Is Half Full. The New England journal of medicine 2020, 382(14):1363-1365.
来源：医学界呼吸频道

校对：臧恒佳

责编：田栋梁
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