COVID-19疫苗的开发-需要安全保障
疫苗观之二
风城黑鹰编译
安全有效的冠状病毒病-19（COVID-19）疫苗是控制并最终结束大流行的最佳方法。疫苗的开发正以前所未有的速度发展，有200多种候选疫苗，数十亿美元的资金投入，而且制造过程经常在甚至不知道给定的候选疫苗能否成功的情况下进行。迄今为止，美国联邦政府已通过Operation Warp Speed快速推进了5种候选疫苗的开发。同时，越来越多的怀疑论者对未来的COVID-19疫苗产生了怀疑。对美国1056个人的调查发现，只有49％的人说他们目前正在计划接受COVID-19疫苗接种，有31％的人还不确定接种与否，有20％的人确定不接种，认为安全是一个主要问题。
应对此类担忧的最佳方法是采用透明，严格的方法来开发和管理疫苗，包括需要美国食品和药物管理局（FDA）允许的许可证，或任何许可证前使用的允许。为了使这项工作取得成功，至关重要的是要尊重该机构的独立性，维持其标准，并避免让政治人物发表造成干扰现象的声明，例如抗疟疾药物紧急使用授权来治疗COVID-19.4所造成的干扰。为帮助确保做出最佳决策并增强公众信心，监管机构应对COVID-19疫苗开发中需要采取的4种保障措施的计划保持透明。
包括主要人群在内的有力证据
COVID-19疫苗应减少感染，疾病和由此引起的并发症的风险。当前，证明有效性的最好方法是通过大型临床试验，将已接种疫苗的个体与未接种疫苗的个体的结果进行比较。目前，此类研究涉及数千名患者，目前计划在接下来的3个月中开始针对至少3种候选疫苗进行研究。如果这些研究是在持续传播的社区中进行的（并且仍然有很多），则有可能在几个月内确定疫苗的有效性，从而有可能为全面批准提供支持。迫切需要研究在种族多样化的人群中的有效性，这些人群不仅包括健康人群，还包括老年人和患有慢性疾病的个人，处于严重疾病高风险和死亡的人群。
FDA现在应该开始向公众解释这些研究，以及将用于确定有效性的标准。加速批准最初是基于有效性的可能替代终点（例如抗体水平）而非临床终点的途径，目前尚不可行，因为没有足够的证据表明特异性抗体可以预测保护作用。结果，根据抗体状态评估有效性为时尚早。如果科学的理解有所进步，则可以重新考虑这种方法。
包括重点人群在内的强有力的安全证据
考虑到以前的疫苗安全性挑战，监管机构在批准广泛使用的疫苗时要谨慎再谨慎。即使在大流行期间，当很多人处于危险之中时，与治疗疾病的药物不同的是，疫苗是向非常多的健康个体给药，因此必须非常安全。
在美国，第3期关键疫苗安全性和有效性试验通常要招募至少数千名接种疫苗的个体和对照研究参与者，并且应该检测出可能超过有效疫苗益处的一个数量级的主要安全信号。在允许广泛使用COVID-19疫苗之前，FDA应该解释该机构将如何要求并仔细分析这些试验的安全性信号。
在试验中确定疫苗安全性后，应尽快对孕妇进行研究，其中包括那些有可能暴露于卫生保健工作者的孕妇和年幼的儿童，他们有患感染相关的多系统炎症综合症的风险。此外，根据动物研究，一些针对其他冠状病毒的疫苗显示出了在具有突破性感染的接种疫苗个体中使疾病恶化的潜力。因此，除了常规的安全性分析之外，管理人员还应在接种疫苗的个体中寻找更严重COVID-19的疾病。
批准前知情同意使用疫苗
在经过严格控制的临床试验以及批准的制造工艺，设施和质量前提下证明了安全性和有效性来批准疫苗使用是最可取的，是疫苗批准和销售的“金标准”。但是，在严重的持续大流行期间，FDA有几种选择，可以在批准前向成千上万甚至数百万的美国居民提供COVID-19疫苗。
FDA可能会通过扩大访问范围或所谓的“同情使用”计划来提供有前途但未经证实的研究产品，该程序可以允许访问，同时需要知情同意程序和不良事件报告。此外，在已宣布的公共卫生突发事件中，如果没有可用的认可替代品，FDA会根据其特定的风险收益评估和证据表明该产品支持“可能是有效”，其已知和潜在的好处可能会超过已知和潜在的风险。
尽管EUA可以促进广泛访问并允许提供增强公共卫生反应的规定，但这种方法仅应谨慎用于COVID-19疫苗，因为尽管FDA传达了信息和产品标签，但公众仍可能将EUA视为与批准相同。相反，如果根据EUA使用的疫苗遇到安全问题，无效或未经同意被视为实验，则FDA将面临为何该机构不等待广泛的疫苗发布之前不等待更多数据并信任所有人的挑战。疫苗可能会严重受损。因此，如果将EUA途径用于COVID-19疫苗，则最好是FDA要求使用知情同意书，并使用能够解释为什么仅在EUA下才可购买该产品的过程，以帮助确保所有用户尚未了解疫苗批准。
无论遵循哪种途径，都应监测安全性和有效性，以在广泛使用之前最大程度地了解疫苗，并有助于最终批准。此外，在知情同意的情况下，最好将初次使用未经批准的疫苗用于感染风险高或严重后果的个人（例如，医护人员，其他基本工人，疗养院居民和其他聚集场所） （例如老年人和患有慢性疾病的人）。
包括监管机构和领导人在内的政府必须与公众，临床医生和医疗机构以及疫苗接种者进行清晰准确的沟通。信息应包括关于是否批准疫苗，为什么不批准以及关于其安全性和有效性（包括不良反应及其发生频率）的已知和未知信息的一致，全面和可理解的消息。
全面的安全监控系统
一些与疫苗相关的严重不良事件很少发生，或者在预许可研究中可能未发现。例如，在1976年，只有在用猪流感疫苗免疫后，才注意到超过每100 000名接受者中约有1例吉兰-巴雷综合症（GBS）的标准，因此，鉴于该疾病的消退， 为了确保迅速发现，报告和解决此类罕见事件，无论其是意料之外的事件，在推出COVID-19疫苗期间，广泛的近实时监控至关重要。此外，由于疫苗将在短时间内广泛施用，因此在施用后甚至会同时发生引起一些令人关注的事件。提前就这种可能性以及FDA将如何应对进行沟通，可以增强公众对监测和监督价值的理解。
甲型H1N1流感疫苗的方法可以找到一个强有力的模型，该疫苗在2009年大流行期间迅速获得批准。当时，开发了一系列系统，结合了联邦和私营部门的数据库，以主动监视数百万剂疫苗的安全性。一个独立的评估小组，包括非政府专家，至少每两周审查一次数据，以帮助确保和传达在美国使用的疫苗是安全的。从那时起，更多的电子数据系统变得可用。高调使用这些资源并向公众解释其用途，将有助于FDA，疾病控制与预防中心以及合作伙伴快速监控，分析和交流有关新COVID-19疫苗的安全性。
结论
随着美国和其他国家/地区争相开发COVID-19疫苗，必须采取这些保障措施，以实现开发安全有效的疫苗的目标，从而尽快，尽可能安全地结束大流行，同时赢得并保持公众的信任和信任，置信度。
Article Information
July 6, 2020
The Development of COVID-19 Vaccines
Safeguards Needed
Nicole Lurie, MD, MSPH1; Joshua M. Sharfstein, MD2; Jesse L. Goodman, MD, MPH3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online July 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12461
Corresponding Author: Nicole Lurie, MD, MSPH, Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI), 1900 Pennsylvania Ave NW, Washington, DC 20006 ([email protected]).
Published Online: July 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12461
Conflict of Interest Disclosures: Dr Sharfstein reported that he served as Principal Deputy Commissioner of FDA from March 2009 to January 2011. Dr Goodman reported that he served as the Chief Scientist of the FDA from January 2009 to March 2014, receiving personal fees and nonfinancial support from GSK and Intellia Therapeutics, and nonfinancial support from US Pharmacopeia outside the submitted work. No other disclosures were reported.
Disclaimer: The views expressed herein are solely those of the authors, and do not necessarily represent the views of any organizations with which they are affiliated.
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关键词
COVID-19
美国
2020.doi
疾病
候选疫苗