《重疾定义使用规范》二轮征求意见，一大波重疾险停售“在路上”？

本文是「精算视觉」的 第342篇 原创文章

导读：轻症限额提升至30%，明确“原位癌”不会被强制剔除。

昨天（6月1日），中国保险行业协会和中国医师协会联合公布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（简称《重疾定义使用规范》），是保险行业今年第二次对重疾险的疾病定义修改征求意见，并在若干个方面做出了调整和改进。

有关于上一版征求意见稿的解读，感兴趣的朋友可以查看我之前的文章：《轻度甲状腺癌，是时候和“重疾”说再见？》。

今天的文章，我将从多个维度来解读一下第二版征求意见稿中出现的调整，并对行业接下来将面临的一轮“重疾险全面停售”提一点理性的看法。

与中国医师协会的“联合发布”

与今年3月31日发布的第一版征求意见稿（《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》）相比，本轮发布的征求意见稿面向全社会公开征求意见，并且发布单位联合了中国医师协会。

也就是说，本轮征求意见稿中的疾病定义，是经过了中国医师协会认可的。

实际上，2007年版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，就是中国保险行业协会和中国医师协会联合发布的。

不少朋友可能会奇怪：

保险行业发布一个重疾险定义的使用规范，为什么一定要拖上医师协会来做“联合发布”？

这是因为，在重疾险的理赔环节，一个疾病究竟能不能拿到重疾险的理赔、能够赔到多少保额，与医生的诊断报告描述息息相关。

如果重疾险的疾病定义中存在一些界定模糊、在实操过程中容易引发争议的描述，不仅容易让保险公司陷入纠纷，更有可能给病患的主诊医师带去麻烦。

比方说，对于交界肿瘤（介于良性和恶性之间的肿瘤），为了避免担责，医师通常会向病患口头表述为“恶性肿瘤”。

但病患究竟能拿到多少理赔，实际应该取决于一套更加严格的执行标准，而不是一个模糊的定义，否则就有可能会造成病患严重的心理落差（本来认为能赔重疾，最后只赔了轻症），进而向医师发泄不满。

而新版的疾病定义引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，可以避免可能出现的理赔争议和理解歧义。

因此，中国医师协会对于疾病定义的认可，至关重要。

特定轻症赔偿比例上调至30%

第一版的《重疾定义使用规范》对于3种主要高发轻症（轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症）设定了原保额20%的赔偿上限，在行业中引发了不小的争论。

很多保险同业也开始借机“炒作”，谣传新版重疾险的轻症赔偿将统一下调至20%，使重疾险产品性价比大大降低（详情可查看文章：《擦亮双眼，慎防本轮重疾险“停售炒作”谣言》）。

不过，从疾病定义修改专家小组的观点来看，由于高发的轻度甲状腺癌被纳入轻症当中，如果不对轻度恶性肿瘤的理赔额度设定上限，就很难对重疾险的定价和疾病的保障成本产生实质性的降低。

毕竟，现在市面上不少的重疾险，都提供高达45%的轻症赔偿和60%的中症赔偿。

新版《重疾定义使用规范》要对3种主要高发轻症设定20%赔偿上限的消息传出后，不少公司已经开始讨论如何能够把更多较严重轻症（除3种主要高发轻症外）纳入到中症当中，提高它们的赔偿限额，以维持产品的竞争力。

但是，这种做法一定会令新重疾产品在上线初期变得更加混乱，也会给消费者挑选产品带去一定的困扰（比方说，需要对比各个疾病的严重程度分类和理赔限额）。

所以，在第二版的征求意见稿中，保险行业协会就将3种主要高发轻症的理赔上限由20%提升至30%，算是缓解了一下市场的紧绷情绪，也能够有效避免“谣言炒作”。

另外，在第二版征求意见稿中，还对有多次赔付责任重疾险的轻症赔偿上限进行了明确，大概意思就是说，如果某重疾险的重疾保额是按次递增的，比方说第一次100%，第二次120%，第三次140%……那么特定轻症的保额上限也可以递增，比方说第一次30%，第二次36%，第三次42%……

“原位癌”不会被强制剔除

第一版征求意见稿发布后，行业中传得最广的一个谣言就是“原位癌以后不赔了”。

不少保险自媒体如此解读，主要是因为他们在第一版征求意见稿中发现，“严重恶性肿瘤”和“轻度恶性肿瘤”的疾病定义都将“原位癌”划入了不在保障范围内的疾病。

不过，也正如我在文章《擦亮双眼，慎防本轮重疾险“停售炒作”谣言》中写的：

“这并不能说明原位癌以后不会作为一种疾病单独出现，或者被包含在其他非恶性肿瘤疾病定义当中。原位癌仍会作为一种轻症，存在于重疾险的疾病保障列表当中。”

如今，中国保险行业协会、中国医师协会在答记者问环节中也明确了这一点：“各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。”

因此，拜托大家以后不要再去传“原位癌不赔”的谣言了。

“原位癌”以后还是会赔，只不过会与恶性肿瘤的疾病定义分开来写。

关于原位癌的问题。首先，在现行规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。
中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》公开征求意见并就相关问题答记者问

一些疾病定义细则的调整

根据中国保险行业协会、中国医师协会在答记者问环节中的介绍，第二版征求意见还对部分疾病定义的描述进行了调整，具体如下（调整部分已用红字标出）：

1. 优化完善了恶性肿瘤等部分疾病定义的文字表述，使之更加科学规范：