血栓形成、肺栓塞可能是导致死亡的一个重要原因，但是样本量少，肺栓塞的占比可能会被高估，有待更多的研究进一步证实。
2019冠状病毒疾病（COVID-19）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的疾病。截至2020年5月13日北京时间18:49，全球累计确诊约428万例，累计死亡约29万例，死亡率6.78%。
然而COVID-19的具体发病机制、死亡原因仍不明确！
鉴定死因的金标准仍然是尸检，在过去的几十年里，全球院内尸检率都在下降。对于COVID-19，病理学家存在潜在感染风险，目前只有极少数死亡患者接受了完整的尸检，还有一些患者只检查了肺组织。
为了应对SARS-CoV-2的大流行性传播，德国汉堡联邦政府下令对所有确诊的COVID-19死亡患者进行强制性尸检 。[ 原文：In response to the pandemic spread of SARS–CoV-2, the authorities of the German federal state of Hamburg ordered mandatory autopsies in all patients dying with a diagnosis of COVID-19 confirmed by polymerase chain reaction (PCR) . ] 
倒是很出乎我的意料！也是我们值得学习的地方！
这是目前首次结合患者的临床资料、遗体CT、组织学、病毒学而进行的完整的尸检，通过多个角度探讨12例患者的死亡原因。
近期，题为《COVID-19患者的尸检结果和静脉血栓栓塞：一项前瞻性队列研究》（Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study ）的研究论文发表在《内科学年鉴》杂志，对了解COVID-19的死亡原因具有重要的参考价值。
该研究属于前瞻性队列研究，展示的病例为德国汉堡12个连续的尸检病例，从第一例确诊的SARS-CoV-2阳性的死亡病例开始。
我们一起来看一下，这项研究给出了什么结果。
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一般结果
12名患者的中位年龄为73岁，25%为女性。基础疾病包括肥胖、冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病、外周动脉疾病、2型糖尿病和神经退行性疾病等。
两名患者在心肺复苏失败后出院，5名在ICU接受治疗后死亡，其余5名患者接受了最佳支持治疗，在非重症监护病房死亡。院外死亡的患者没有获得生化、血液学和凝血的实验室结果。
在其余患者中，初始实验室检查最显著特征是乳酸脱氢酶、D-二聚体和C-反应蛋白升高以及10例中有4例轻度血小板减少。对6例患者进行降钙素原检测，除1例肺炎（病例10）外，其余均为阴性。
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死亡前后胸部CT对比
图1
从死亡前后胸部对比的图片看出，死者主要表现是双肺多发毛玻璃、实变阴影。
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血栓与死亡
4例患者死于大面积肺栓塞，血栓来源于下肢深静脉。另外3例有新鲜的深静脉血栓形成，但没有肺栓塞。所有深静脉血栓均累及双下肢。
图2
在这项研究的9名男性中，有6名（2/3）的前列腺静脉丛中也有新的血栓形成。
图3
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死亡患者病理表现
在所有12例尸检中，除病例6外，所有病例均可见既往的心脏病表现，包括高度冠状动脉硬化（7/12）、提示缺血性心脏病的心肌瘢痕（6/12）、充血性心肌病。
除此之外，最常见的伴随疾病是肺气肿（6/12）和缺血性肠炎（3/12）。通常这些情况在临死前就为治疗医生所知。
这些病例中能观察到明显的肥胖趋势（平均体重指数为28.7 kg/m2）。然而，病例9因为有肺神经内分泌肿瘤，表现为严重的恶液质（体重指数为15.4 kg/m2）。
所有12例患者死亡原因都是肺或肺血管系统损伤。大多数病例出现肺充血、重量增加，肺组织质地坚硬而易碎，基本上没有空气，部分病例可见局灶性化脓性支气管肺炎改变，3例有脾脏肿大。
肺组织病理学表现为弥漫性肺泡损伤，主要表现为透明膜形成、肺部细胞活化、微血管血栓栓塞、毛细血管充血和富含蛋白质的间质水肿。
图4
对7例咽部黏膜进行了检查，其中6例出现充血和以淋巴细胞浸润为主的慢性咽炎征象。1例（病例3）右心室出现淋巴细胞性心肌炎。
图5
其他表现主要是各器官休克的相关表现。
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病毒学检查
心脏、肝脏、肾脏、脾脏、大脑等部位都检测到病毒，肺部、咽部病毒浓度最高。
12例患者的肺部都检测到病毒，9例患者咽部检测到病毒，6例呈中度病毒血症，其中5名患者的其他组织（心脏、肝脏或肾脏）中也检测到病毒RNA且病毒浓度超过血液。
无病毒血症的患者在其他组织中显示无病毒或病毒载量低。只有4例患者在脑和隐静脉中检测到病毒RNA。
1/3患者死于肺栓塞，

警示我们什么？
遗体解剖为COVID-19的治疗提供了重要线索，临床上要高度警惕肺栓塞，但不是每个人都要怀疑肺栓塞、更不是每个人都要常规预防性抗凝，诊断肺栓塞还是需要结合临床表现综合分析！
《新英格兰医学杂志》提供的一个病例或许可以给我们更多的启示。
一名42岁男性，肥胖（体重指数34 kg/m2），有哮喘病史，因呼吸衰竭行有创性机械通气治疗。
无高凝的个人史及家族史。
SARS-CoV-2检测呈阳性。患者BNP、肌钙蛋白和D-二聚体正常。门诊超声心动图示双心室大小和功能正常。
虽然D-二聚体正常，无高凝的个人史及家族史，但考虑到患者机械通气需要长期卧床，还是给予依诺肝素预防静脉血栓。
在ICU第8天，患者出现急性低血压，并迅速进展到无脉冲电活动的心脏骤停。
怎么办？
在中国，这个就很麻烦，一般只能常规心肺复苏！医生灵光乍现，想到某个特殊治疗，但是一想到医疗纠纷，可能马上按下暂停键！
这个患者最终是怎么处理的呢？
给予心肺复苏，静脉注射肾上腺素+静脉溶栓，最终患者恢复了自主循环。超声心动图示急性右心室扩张伴收缩功能受损，随后行增强CT证实存在血栓阻塞左肺动脉。
后记
呼吸系统病变是导致COVID-19死亡的主要器官，病毒感染引起的弥漫性肺泡损伤，肺部严重的炎症反应，考虑仍然是死亡的主要原因。
血栓形成、肺栓塞可能是导致死亡的一个重要原因，但是样本量少，肺栓塞的占比可能会被高估，有待更多的研究进一步证实。
另外，文章中作者说到，SARS-CoV-2 从中国湖北省传播到世界上几乎每个国家 [ 原文：Since it was first detected in December 2019, the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS–CoV-2) spread from the central Chinese province of Hubei to almost every country in the world. ] ，我觉得不够严谨，目前没有充分的证据证明新冠病毒就一定源自武汉。
资料来源：
1.Dominic Wichmann , Jan-Peter Sperhake , Marc Lütgehetmann.Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study.DOI: 10.7326/M20-2003
2.Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19.DOI: 10.1056/NEJMc2010459.
来源：医学界呼吸频道

作者：云南省一院 孙丹雄
校对：臧恒佳
排版：潘颖
责编：郑华菊
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关键词
肺栓塞
COVID-19
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疾病
SARS-CoV-2