英国小儿呼吸学会（British paediatric respiratory society）近日发布了针对COVID-19住院儿童的临床治疗指南。在此与大家分享，希望能给各位儿科医生，提供一些临床诊疗的思考
本指南针对普通儿科医生。
儿科重症监护学会已针对与儿科重症监护社区有关的COVID-19感染，制定了单独的指南：
https：//picsociety.uk/covid19/
1. 指南摘要
  • 安抚孩子的家长并让他们参与照料孩子，使用本指南附录1中的最新信息，并与同事保持良好沟通。
  • 对患有基础疾病的孩子要保持警惕，但要注意安抚其父母，成年人中合并症的风险要比儿童高得多。
  • 并非所有儿童都需要常规做胸部X光（CXR）、血液检查和血气。但是，对于持续发烧、体液平衡失调、有肝功能障碍征象或呼吸衰竭的儿童，应进行监测。
  • 尽管在某些文献中建议成人使用以下药物，但它们对儿童的副作用可能比获益更大，不建议常规使用，如：支气管扩张药、全身性类固醇、抗生素、抗病毒药和利尿剂。
  • 尽管人们对血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和非甾体类抗炎药（NSAID）有越来越多的顾虑，但是对于已经在用这些药物治疗既有疾病的儿童，没有足够的证据证明他们应该停药，停药反而可能有害。在其他健康的儿童中，对乙酰氨基酚应作为一线解热剂，而布洛芬则应谨慎服用。
  • 根据具体呼吸衰竭途径升级呼吸支持。如果孩子在低流量吸氧下血氧饱和度足以维持，请勿使用高流量鼻导管吸氧。
  • 我们必须尽可能多地了解这种新出现的疾病，这一点至关重要。信息应报告给英国公共卫生部门。所有重症病例的特点及结局，均应报告给NIHR资助的Clinical Characterisation Protocol (CCP-UK)，此项目由Calum Semple教授（[email protected]）领导，并报告给和英国NHS运营的临床数据库。（正在开发中）。
2. 范围和背景
本指南概述了COVID-19（由SARS-CoV-2病毒引起）入院儿童医疗管理的主要原则。随着我们对儿童中COVID-19的更多了解，该指南将不断发展。最新文档将放在RCPCH网站上。
该指南基于已发表和未发表数据的文献综述，专家意见以及国家/国际准则。附录1中列出了最新的相关论文。观察性研究的内部有效性（附录1表1）通常很低，其结果可能无法直接推广到英国的儿童，但这些都有助于识别主题。干预性研究（在成年人和儿童中有COVID-19的研究）将在附录1表2中列出。摘要方案在附录5中显示。
3. 在这一大流行期间，最佳实践的主要原则
安抚：大多数孩子的病情要比成人轻得多。安抚孩子和父母，因为他们可能会非常关注主流和社交媒体中的信息（这其中包含错误信息）。他们可能了解到成人感染者可能病情严重，因此很重要的一点是，向他们解释COVID-19在成人与儿童之间的区别。在意大利，有22512名COVID-19患者中，有1625人死亡（没有30岁以下的）[1]。在中国，在2134名COVID-19儿童中，只有1人死亡（0.05％）[2]。
让父母参与：当父母感到无能为力时，他们可能会感到焦虑，并觉得自己的孩子没有得到适当的管理。因此，医护人员与患者家属的沟通方式很重要[3]。最佳策略，是加强积极监测和支持治疗。此外，找出使父母积极参与的方法：参与感染控制过程、娱乐和安抚孩子、良好的营养摄入支持、提出关于孩子的问题、并帮助避免不必要的调查和干预。个人防护用品（PPE）可能会使孩子感到恐惧，因此，父母和医护人员应讨论采取此类措施的必要性，并安抚孩子，这一点很重要。这些关键的照护要点最好由父母来完成。
保持警惕：部分孩子会出现并发症和合并症。尽管医学文献表明，绝大多数儿童是自限性疾病且没有并发症，但请注意地区性脓毒症指南、急性肾损伤指南和呼吸衰竭指南。
团队合作：整个多学科团队必须共同努力，以确保孩子获得最佳结果。在病毒流行期间，父母和孩子希望看到医护人员遵守同一指导原则。如果出现差异，会对其他专业人士造成影响，父母和孩子会发现医护人员在实践上的差异（无论多么细微）。专业人士之间的书面和口头交流，对于防止这种情况至关重要。
减少病毒在医院中的传播至关重要。请注意这方面的地方性和国家性的建议。
共享数据，以便我们可以随着流行病的进展而学习。NIHR正在进行一项研究（临床特征文件：https://isaric.tghn.org/UK-CCP/），目前也正在开发针对临床医生的NHSE数据共享程序，该程序即将开放。同时还有英国公共卫生部（PHE）的报告策略。社交媒体上有很多未经验证的共享数据，它们可能有用也很有趣，但请注意，这也可能散布危险的错误信息。
4. 目前已知的COVID-19感染的病原学的摘要（截至2020年3月19日-本部分将随着新证据的出现而更新）
COVID-19是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的。最初报告的病例在中国武汉地区，可能是由华南海鲜批发市场跨物种的人畜共患性疾病造成的。随后的病例是由于人与人之间的传播造成的[4]。
该病毒具有极强的传染性，尤其是在人与人之间密切接触的情况下。传播系数（R0）是估计一个携带病毒的普通人可能感染的平均人数。目前估计约为3（即一个人感染3个人）[5]。该病毒以气溶胶形式可稳定数小时，在固体表面可稳定数天[6]。
该病毒似乎是通过ACE2受体直接感染细胞的。它在各种器官中均有表达（包括肺部）。与成人相比，儿童肺脏细胞表达该受体的程度较低。这可能是感染对儿童影响较轻的原因之一。
目前提出的一种可能导致重症的疾病机制，是“细胞因子风暴”[7]。这描述了一种级联过程，病毒使细胞因子水平升高，导致直接的组织损伤，嗜中性粒细胞被募集到组织，同时还有其他促炎作用。这种损害可能导致急性呼吸窘迫综合征。在严重和致命的情况下，各种细胞因子都参与了这一过程[8-10]，包括IP-10、MCP-1、TNF-1、IL1和IL-6。
在患有严重或致命疾病的患者中，也发现了肺外受累和多器官功能衰竭。部分患者出现心脏功能障碍[8]。这可能是由于病毒引起的直接损伤（心脏组织带有ACE受体）、或是呼吸衰竭患者的低氧损伤。一项研究发现，有心律失常史的儿童，入院风险增加[11]。病毒感染可引起心包炎，但这在COVID-19中并未得到一致描述。据报道有肝损害和肾功能衰竭，并伴有严重感染[9]。
5. 儿童的临床和实验室特征（见附录1表1）
入院时的症状，并不能很好的预测患儿的结局。尽管对于成人，入院时有高烧与ARDS的发展和死亡有关[12]。COVID-19患儿的病史，最常见的症状是发烧和/或咳嗽（每项约占50％）。COVID-19患儿的发烧，倾向于在三天内消退[13,14]。咳嗽通常是干咳（只有一项研究研究了咳嗽是否会有痰，并报告有痰咳嗽为3％）[14]。还报告了肌痛、嗜睡、和胃肠道症状。
尽管迄今为止尚未在文献中进行报道，但父母吸烟和使用电子烟（父母和年龄较大的儿童）、居住条件和营养状况，可能与患病率和严重程度有关。
白细胞减少症是常见的检查发现（约30％的儿童），仅在10-20％的儿童中可见CRP提高。在一项报告了儿童CRP水平（而不仅仅是其是否高于阈值）的研究中，最大报告值为33[15]。在一项研究中，白细胞减少和CRP> 10，与是否发生肺炎相关[13]。
6. 医疗措施（治疗和检查）
6.1入院
并非所有患有COVID-19的孩子都需要住院。根据PHE指南：
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-stay-at-home-guidance/stay-at-home-guidedance
许多已确诊的COVID-19的患者，可以在家中接受治疗。我们将评估英国的住院数据，并在本指南的第3版中提供声明以阐明这一点。
6.2放射检查
对于儿童（即使是无症状的患儿），胸部X光和CT的扫描结果均表现为非特异性。故仅在存在特定临床问题时，才应进行操作。即使儿童入院时需要少量吸氧，也不应常规进行放射学检查。隔离儿童、并避免在医院周围移动是至关重要的，因此胸部X射线应采用便携式的。在入院第3天仍需要吸氧的儿童、或需要CPAP的儿童中，可能值得考虑做胸部X光。这些可能是异常的疾病进展，并可能提示严重疾病或早期病情恶化。未进行特别加护病房（介于普通病房与ICU之间）的儿童，如果低氧血症恶化，尤其是他们已患有先天性疾病，则可能需要进行胸部X光检查。
如果儿童出现呼吸衰竭和体温持续升高，则更可能因细菌性肺炎而导致肺叶塌陷。没有研究描述COVID-19患儿的肺叶塌陷、气胸或胸腔积液。许多研究主张使用CT扫描，但是这些对诊断或治疗无济于事，因此未被推荐。将受感染的孩子转运做CT扫描，会让其他孩子有感染风险。
6.3液体
急性肾损伤（AKI）是病毒感染的并发症。大多数轻症患儿，不需要低于正常维持量的体液限制。如果儿童有呼吸困难，应考虑限制液体量，因为这可能会降低ARDS的风险。请注意，高热的孩子、以及呼吸急促的孩子，会增加不显性的液体损失。一小部分儿童可能患有咽炎，但这不是该病毒的常见症状，因此在大多数儿童中，不会影响口服摄入。监测体液平衡，同时对于需要考虑关注液体摄入量的儿童，应测量每日体重。并非所有儿童，都需要进行肾脏功能的血液检查和尿量试纸检查，但如果担心体液平衡，则应进行测量。利尿剂不是常规治疗方法，但在某些呼吸衰竭加重需要CPAP或NIV的儿童中，应（在专家的指导下）考虑使用利尿剂，尤其是在胸部X光结果提示肺水肿时。
6.4解热药
对乙酰氨基酚是一线解热药。避免在液体摄入不足、或可疑AKI的儿童中，使用布洛芬。
尚无确凿报道，布洛芬与COVID-19的严重病例有关[10]。父母应该意识到布洛芬的潜在理论上的风险（一种理论认为，非甾体抗炎药可以上调肺中ACE受体的表达）。如果孩子需要布洛芬缓解发热，请注意，这实际上可能反映出明显的炎症、或是脓毒症的征兆、并且检查血液炎症标志物的阈值较低。
6.5呼吸支持
大多数儿童，即使是有肺部受累的儿童，也不太可能出现呼吸衰竭。重要的是，儿童缺氧时要接受低流量鼻导管（LFNC）氧气，而不是采用高流量鼻导管（HFNC）。如果即使采用了LFNC，儿童仍处于低氧状态，则可以尝试HFNC（使用全套PPE）。对于氧饱和度本来就充分的儿童，它不应该常规地用作减少呼吸做功的方法。文献中没有关于血气应常规进行的证据。对于使用了HFNC但仍需要进一步呼吸支持的儿童，可以使用。在此类儿童中，应使用毛细血管的血气检查（非静脉），来评估pH和pCO2。请注意，呼吸机可能会产生气溶胶。还应记住，与预计的需求相比，英国的呼吸机预计会短缺，呼吸机的使用，仅应在与专家讨论后，用于证实的呼吸衰竭的儿童。
6.6抗生素
对于合并症（如囊性纤维化）的儿童，请遵循针对该疾病的指南，在细菌培养指导下使用抗生素。如果怀疑COVID-19患儿患有细菌性肺炎，没有证据表明该使用哪种抗生素。
如果出现下列情况，对于没有基础疾病的儿童，考虑使用抗生素：
  • 入院时（第一天）病情异常严重
  • 入院第三天病情仍未出现改善（尤其是发烧和/或仍需要吸氧）
  • 抽血检查发现，CRP或WCC升高。铁蛋白可能有用，因为在成年人中这与呼吸功能下降有关
  • 在大多数儿童中，CXR改变应该是轻微的。如果进行了CXR并且双肺明显改变，则大环内酯类药物可能是更好的首选抗生素，因为它可能与支原体或非典型病原体感染有关。如果有单侧体征，考虑使用阿莫西林、或复合阿莫西拉克拉维酸钾。已经描述了在无症状的儿童中双侧胸部平片有改变，因此研究结果应与临床情况联系起来。这些建议是英国Alder Hey儿童医院以及柴郡和默西小儿科网络（the Cheshire and Mersey Paediatric Network）指南的一部分，当地指南可能与此有差异
  • 如果咳嗽有痰，则使用抗生素的指征可以放宽（更积极使用）
  • 在开始抗生素治疗时，呼吸MC+S(微生物培养+药敏)会很有用
  • 要注意的是，脓毒症和COVID-19可能具有相同的某些临床特征。如果考虑脓毒症，应遵循当地的检查和管理指南。
关于COVID-19患儿合并细菌感染的机率、或细菌可能是什么，目前证据有限。一项小样本量（n = 20）的儿科研究发现，有20％的入院儿童患有支原体，但作者没有详细说明他们是如何发现支原体的，也没有说明他们是否检查了每个患者[11]。对H1N1大流行中合并细菌感染的比率的研究进行了系统的回顾（主要是回顾性研究，报告方法的水平也有所不同），研究发现估计15％的患者存在合并细菌感染，但在儿科患者中较低（证据本身质量很低，结果是变化的）[17]。合并细菌感染很可能与发病率有关（在成年人中与死亡率有关）[18]。
6.7抗病毒药
一项高质量的RCT研究，在199名因SARS-CoV-2感染住院的成年人中比较了采用洛匹那韦-利托那韦治疗和常规治疗的情况，发现二者在主要结局（达到临床改善的时间）或死亡率（次要结局）上没有差异，但前者在住院时间、ICU时间和并发症方面风险较低（次要结局）[19]。尚未有对COVID-19的儿童进行抗病毒药物的试验。不建议儿童使用抗病毒药。新的证据将列在附录1表2中。
6.8哮喘发作儿童的支气管扩张剂/治疗
喘息不是COVID-19儿童的常见问题。在有肺部受累的患者中，损害往往是在肺泡，而不是小气道中。除非强烈怀疑支气管收缩（喘鸣和呼气时间延长），否则不应该常规使用支气管扩张剂。支气管扩张药的副作用，包括：对肺泡的促炎作用、V / Q失调的恶化、和心动过速。对于患有喘息的哮喘患儿，应尽可能通过MDI /喷雾剂（而不是采用雾化进行支气管扩张），因为这样可以降低副作用的风险，并最大程度地减少飞沫扩散。对于患有哮喘发作的儿童，采用常规治疗，但要避免雾化。有人担心使用口服类固醇会引起病毒存留，但没有证据建议采用其他的方式，可将这些类固醇用于哮喘发作的儿童。
6.9全身性类固醇
不应将全身性类固醇用作COVID-19的治疗方法。部分描述成人患者的论文提倡使用类固醇，并在武汉的疾病暴发中使用了类固醇。但是，它们很可能是有害的、会出现免疫抑制作用、并延长病毒清除的时间。他们不太可能是有益的。因为没有证据表明COVID-19患儿有明显的肺部炎症，因此并不需要采用免疫调节。如果儿童需要通气并进展为急性呼吸窘迫综合症，类固醇可能会有用[12]，但没有一致及准确的方法来确定哪些患儿可能获益。来自意大利ICU的传闻证据表明，在年轻的成人患者中早期使用甲基强的松龙，可能会有益处。
6.10肝功能不全
有报道称COVID-19的儿童和成人，肝酶升高。目前尚不清楚这有多显著。患有病毒感染的儿童确实会出现肝功能的暂时性紊乱，但这是自限性的。这种情况更有可能发生在一般情况不佳的儿童、患有肺炎的儿童、以及接受我们不使用的药物治疗的儿童中。如果因为孩子的情况看起来不好而抽血，请检查并记录肝功能的任何异常。如果异常持续存在，请检查凝血功能。不要常规检查LFT（肝功能检测）。
6.11羟氯喹
氯喹和羟氯喹可能具有抗病毒活性。其机制尚不清楚，但体外研究表明它可能会改变病毒-受体的结合[20,21]。在中国，对COVID-19患者使用氯喹的试验正在进行。未经证实的资料表明，该药物在“抑制肺炎恶化、改善肺部影像学发现、促进病毒转阴、和缩短病程”方面，优于安慰剂[21]。迄今为止，尚无证据表明羟氯喹可用于轻症患者、或是它可以降低疾病的严重程度或死亡率。建议羟氯喹可以作为COVID-19成人的推荐药物。对于儿童，常规给予该药物不太可能具有临床上的显着益处，但在PICU入院的罕见病例中，可以考虑使用。
6.12出院
英格兰NHS提供了出院指南，包括：出院标准、居家隔离指南、给出院患者的建议。请参见：
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/secondary-care/discharge/
附录1 –证据来源
这是有关儿童COVID-9或SARS-CoV-2感染的已发表和未发表文献的资料库。注意，版本一中的质量评估尚未完成，但所有证据均为低质量。
Web of Science
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精确：出版年份：（2020）
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表1：与儿童中的COVID-19相关的流行病学、人口统计学和临床特征观察性研究（以及部分成人研究―成人研究不会常规纳入）
表2 – COVID-19干预的随机对照试验
附录2：死于COVID-19相关疾病的儿童的描述性摘要（文献报道）
1）“截至2020年3月8日，有1人死亡。一名10个月大的肠套叠儿童多器官功能衰竭，入院后4周死亡” [中国][13]
附录3：来自英国确认的COVID-19确诊病例的摘要数据（收集数据后将会添加）
  • 年龄
  • 性别
  • 合并症
  • 临床结果
  • 住院时间
  • 需要氧气y / n；氧气持续时间
  • HFNC
  • CPAP / NIV
  • MV用PICU
  • 支气管扩张剂
  • 抗生素类
  • 胸部X光
附录4：撰稿人，顾问和审稿人
(来自Alder Hey医院): Clare Halfhide, Sarah Mayell, Calum Semple, Daniel Hawcutt, Rebecca Thursfield, Nayan Shetty, Sarah Mahoney, David Porter, Chris Parry, Fulya Mehta, Mark Deakin, Bimal Mehta, CK Chong, Louise Oni, Caroline B. Jones, Marcus Auth, Musa Kaleem, Gemma Saint, Kevin Southern, Rachel Harwood, Omi Narayan
(来自BPRS执行委员会): Louise Fleming, Jane Davies, Jayesh Bhatt, Ann McMurray, Rebecca Thursfield 
附录5：证据摘要的简要协议
对于观察性研究：根据入院特征和临床进展提取人口和临床数据。对于RCT，将包括涉及成人和/或儿童的研究。随着越来越多的研究可用，GRADE方法将被用于就治疗提出建议。感兴趣的结果包括死亡率、住院时间、ICU住院时间、合并症、氧气治疗的持续时间、治疗的不良反应（将搜索COMET数据库以确定与版本3相关的核心结果集）。Cochrane偏倚风险工具用于研究评估。观察性研究将使用相关工具（每个研究列出）进行评估。
翻译: 雷旻、邓喜成
校对：林思思
文章来源：英国小儿呼吸学会
（British paediatric respiratory society）
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