婴儿时期的健康喂养经历，有助于建立良好的生活习惯，从而减少日后患肥胖症的风险。作为医务人员，我们可以如何帮助新手父母，让他们健康喂养婴儿呢？来自JAMA Pediatrics的这篇RCT，探讨了由护士进行的电话和短信指导的作用。今天也是护士节，借此机会向可爱的护士们说一声，谢谢你们的付出，辛苦了！
要  点
问题
由护士主导的电话指导或短信指导，是否有效地改善了婴儿喂养方式、俯趴时间、并减少了婴儿看电子屏幕的时间？
调查结果
该随机临床试验发现，给家长提供电话指导，在适时给婴儿引入固体食物、提早开始俯趴训练和使用杯子喂养的比率均有提高；而给家长提供电话指导和短信指导，则提高了婴儿不看电子屏幕和睡前不瓶喂的比率。
意义
给家长提供电话指导和短信指导的干预措施后，都可以有效减少婴儿看电子屏幕的时间、避免睡前瓶喂、并改善一些婴儿喂养方式和俯趴时间。
摘  要
重要性
关于给家长提供电话指导或短信指导是否能够有效改善婴儿喂养习惯、俯趴时间并减少婴儿看电子屏幕时间的信息，是有限的。
目的
确定由护士主导的电话指导或短信指导，在改善婴儿喂养方式和俯趴时间、以及减少婴儿看电子屏幕时间方面的有效性。
设计、设置和参与者
本研究是2017年2月23日至2018年11月30日，在澳大利亚新南威尔士州，在1155名怀孕晚期妇女中进行的一项为期2年的3组平行随机临床试验的一部分。本文报告了在6月龄和12月龄的婴儿中的主要研究结果。所有的分析都是在意向治疗原则下进行的。
干预措施
干预措施包括在出生前和出生后1、3、5、7、10个月时，分阶段的将信息手册邮寄给干预组，随后根据信息手册的内容，由护士负责对干预组进行相关的电话指导或短信指导。
主要结局和措施
主要结局是在婴儿6月龄和12月龄时的喂养实践，以及在婴儿6月龄时开始俯趴训练。次要结局是婴儿12月龄时的看电子屏幕的时间。
结果
在1155名母亲中，有947名（82％；平均年龄为32.5 岁，标准差为5.0）在婴儿6月龄时完成了随访调查，920名母亲（80％）在婴儿12月龄时完成了随访调查。与对照组相比，电话指导组中，在婴儿6月龄时，家长在适时给婴儿引入固体食物（调整后的优势比[AOR]，1.68 [95％可信区间，1.22-2.32]），及时使用杯子喂养（AOR，1.54 [95％可信区间， 1.12-2.13]），开始俯趴训练（AOR，1.63 [95％可信区间，1.18-2.25]）的几率更高。在婴儿12月龄时，不看电子屏幕（AOR，1.80 [95％可信区间，1.28-2.53]）、睡前不瓶喂（AOR，1.73 [95％可信区间，1.23-2.42]）的几率也更高。与对照组相比，短信指导组在婴儿12月龄时，不看电子屏幕（AOR，1.28[95%可信区间，1.08-1.52]）和睡前不瓶喂（AOR，1.29[95%可信区间，1.10-1.51]）的几率也更高。电话指导组、短信指导组和对照组的母乳喂养率无显著差异。
结论和相关性
护士主导的电话指导和短信指导干预，都可以有效减少婴儿看电子屏幕的时间和睡前瓶喂。电话指导还可以有效地促进家长适时给婴儿引入固体食物、提早开始俯趴训练以及使用杯子喂养。
介  绍
作为在儿童早期预防肥胖的重要策略，我们提倡健康的婴儿喂养习惯，如母乳喂养、适时给婴儿引入固体食物和使用杯子喂养等[1、2]。世界卫生组织委员会关于终止儿童肥胖的报告指出，儿童时期最初几年的经历，对于建立良好的营养、体育锻炼和减少屏幕使用时间的行为至关重要，而这些行为能减少患肥胖症的风险[3]。对于6月龄以下的婴儿，我们提倡进行俯趴训练或清醒时的俯卧训练，它是一种早期运动或体力活动的形式[4]。最近的研究表明，俯趴时间与婴儿早期的运动和体重状况有关[5]。
随机临床试验（RCTs）的研究证据表明，在孩子出生后的前几年，对母亲进行健康宣教的干预措施，可以改善婴儿的喂养方式和俯趴时间。例如，社区护士通过阶段性家访进行的健康开端试验（HBT）延长了母乳喂养时间、促进家长适时给婴儿引入固体食物、及更早给婴儿开始进行每日俯趴训练。[6]对母亲群体进行宣教的其他早期干预试验的结果表明，喂养方法也都改善了。[7-9]更重要的是，HBT还表明改进的喂养方式，降低了2岁儿童的平均体重指数（BMI）。[10]这些RCT中的共同点，是在家里或以小组的形式与母亲进行面对面的教育，这可能会限制干预的范围。
越来越多的证据表明，电话指导和短信指导提供的干预，可能会促进行为改变、并改善与肥胖预防和体重管理相关的行为，这是基于大量的荟萃分析和系统综述得出的结论[11-13]。然而据我们所知，对于“通过促进健康的婴儿喂养实践，可以减少儿童肥胖的早期发病”这一点，很少有RCT评估电话指导或短信指导对此的有效性。据我们所知，没有一项研究使用电话指导或短信指导，来防止婴儿长时间暴露在电子屏幕前。对此，小部分使用电话指导[14-17]和短信指导[18-20]的随机对照试验的结果显示，电话指导和短信指导可能是有良好的前景的，但却没有给出定论。这些研究的干预时间（主要集中在母乳喂养）相对较短，从出生后2周到6个月不等。据我们所知，对于适时给婴儿引入固体食物和使用杯子喂养，电话指导或短信指导的文献并不多见。
因此，我们进行了3组RCT[21]，以确定由护士主导的电话指导或短信指导在向母亲传达健康开端建议[6、10]方面的有效性，以促进健康的婴儿喂养实践，并预防早发性儿童肥胖。这项特定研究的目的，是报告6月龄和12月龄婴儿的试验结果。
方  法
研究设计
这项研究是为期2年的3组平行RCT的一部分，研究时间为2017年2月23日至2018年11月30日。该试验已由悉尼地方卫生区道德审查委员会批准。参加研究的母亲提供了书面同意书。该方法的详细说明已在研究开始之前发布。[21]该试验方案无需更改即可实施（补编1请参见原文链接）。本研究遵循《综合报告试验标准》（CONSORT）报告指南。
设置
该研究在澳大利亚新南威尔士州悉尼市进行。研究参与者的招募是在四个地方卫生区的7家医院的产前诊所进行的。
参加人数和招募
诊所的4名研究助理通过邀请函和有关研究的信息，与孕妇取得了联系。如果是年龄在16岁或16岁以上的女性，在怀孕的第24至34周之间，能够用英语进行交流，拥有手机并居住在招募地区，则有资格参加。一旦获得书面同意，参与者必须填写其联系方式的登记表，以便研究助理为基线数据收集和研究组随机化做出进一步安排。完整的招聘过程在其他地方已有报道[22]。
随机化
使用随机排列的块（n = 6）（http://www.randomization.com/）生成基于网络的随机计划。随机分组根据当地卫生区进行分层。完成基线调查后，将研究参与者随机分配到3组中的其中1组（电话指导组、短信指导组、对照组）。
干预措施
根据健康信念模型制定干预措施的过程。[23]以HBT为基础，制定了从孕晚期至婴儿期12月龄的六个阶段的干预措施[6、10、21]，这与婴儿喂养和运动的关键阶段相对应，包括在孕晚期进行的1次干预，以及在婴儿1、3、5、7和10月龄时进行的5次产后干预。我们编写了分阶段的干预手册，并根据电话指导和短信指导的实施时间，邮寄给各干预小组。
干预组1（电话指导组）
邮寄干预手册一周后，一名儿童和家庭保健护士，致电参与者以提供指导。每次通话大约需要30-60分钟，护士会与母亲讨论手册中提供的干预信息，并就母亲提出的问题进行讨论。在HBT清单的指导下，开发了6个电话指导脚本来协助护士提供电话指导（补编2中的电子附录1请参见原文链接）。
干预小组2（短信指导组）
邮寄干预手册一周后，每周两次共4周在预定时间（上午10点至下午1点）通过双向自动短信系统向参与者发送一组短信消息。短信的完整列表可在补编2的电子附录2中（请参见原文链接）找到。这些消息用于加强手册中的干预信息和关键消息。
对照组
对照组的母亲在当地保健区接受了儿童和家庭保健护士的日常护理。作为保留策略之一，家庭安全宣传材料和有关“儿童安全”的新闻通讯，已在孕晚期和婴儿3、6、9月龄时发送给对照组。
主要措施和结果
如已发表的研究方案所述[21]，在婴儿6月龄时的主要结局，包括：婴儿喂养方式（即母乳喂养状态、固体食物的引入时间和采用杯子进行喂养的时间）和俯趴时间（即婴儿开始进行俯趴的时间和俯趴的频率）。在婴儿12月龄时的主要结局，包括：母乳喂养状态、与家人共同进餐、使用食物作为奖励、睡前瓶喂、使用杯子喂养、以及玩耍时间和看电子屏幕的时间。用于结果评估的问卷与之前的HBT[6、24-26]中的问卷相同，可以在补编2的电子附录3（请参见原文链接）中找到。社会人口统计学数据也使用新南威尔士州健康调查的标准问题[27]收集（表1）。监控并记录了接受干预的数据，包括接受电话指导或短信指导的参与者的数量。
样本量
因为这项研究是2年3组RCT的一部分，所以样本量仅基于儿童24个月时的结果（即体重指数z评分）。在已发表的研究方案中[21]，基线时需要的样本量为1056。此数值基于检测到2岁时，每个干预组与对照组之间平均体重指数z得分相差0.29个单位，具有80％的效能和5％的显著性水平，允许25％的失访。
盲法
市场调查公司使用计算机辅助电话采访，收集了婴儿6月龄和12月龄时的结果数据。访调员不知道研究假设和对治疗组分配。此外，参与研究的母亲不知道研究假设的具体细节，并被要求在评估访谈中不要透露治疗方案。
统计分析
使用Stata版本13（StataCorp LLC）分析数据。意向治疗原则适用于所有数据分析（即我们根据参与者在基线时的初始小组分配来比较结果，而不管他们是否接受了干预[电话指导或短信指导]）。
为了解决由于缺失数据和失访而造成的潜在偏倚，在比较结果时采取了3个步骤。首先，在完整病例分析中，我们使用Pearson χ2检验对干预组中的其中1个与对照组的结果进行了比较（即：电话指导与对照组之间，以及短信指导与对照组之间）。其次，我们使用了多个逻辑回归模型来调整招募地点，以确定干预效果。第三，使用具有多重插补的多重逻辑回归模型来确认干预效果。调整后的优势比（AOR）用95％CI和P值计算得出。所有P值均为双侧，显著性设置为P<0.05。并且使用Bonferroni校正进一步调整P值，以考虑多次测试。
使用链式方程式进行多重插补以插补缺失值。我们在婴儿6月龄和12月龄时，插补所有遗漏结果值，以对所有1155名参与者进行全面的意向治疗分析。预测缺失结果值的归因模型基于所有基线以及6个月和12个月随访期中，所有可能的结果观察值和协变量。我们使用了20次插补来估算，相对效率超过99％，效能下降低于1％[28]。然后，我们使用Stata的“mi估计”命令和每个二分类结果的AOR，在调整招募地点之后，计算电话指导组和短信指导组与对照组相比的二分类结果的比例，就像我们对完整病例分析模型所做的那样。
结  果
基线特征及随访
最初有4429名孕妇参与，其中3217名符合条件，有1498名同意参加该研究。在同意参加研究的人中，有343名（23％）未完成基线调查被排除在外，有1155名（77％）在完成基线调查后被随机分组。如图所示，将1155名女性随机分为电话指导组（n = 386），短信指导组（n = 384）和对照组（n = 385）。在1155位母亲中，有947位（82％）完成了6月龄时的电话调查（平均年龄32.5岁，标准差为5.0），有920位（80％）完成了12月龄的电话调查，其中864位（75％）完成了两次电话调查。在婴儿6月龄时，电话指导组中有293名母亲（占76％） 完成了调查，短信指导组中有338名母亲（占88％）完成了调查，对照组中有316名母亲（占82％）完成了调查。在婴儿12月龄时，电话指导组中有286名母亲（占74％）完成了调查，短信指导组中有322 名母亲（占84％）完成了调查，对照组中有312名母亲（占81％）完成了调查。在婴儿6月龄时，有208名母亲没有完成电话调查或退出了研究。在婴儿12月龄时，有235名母亲没有完成电话调查或退出研究。接受电话指导组共退出47位母亲，比接受短信指导组、（n = 7）或对照组（n = 7）的退出研究的母亲多（图）。
表1 显示，基线时3组之间的孕产妇特征无显著差异。在补编2中的电子表1（请参见原文链接） 还显示了在婴儿6月龄和12月龄时，完成随访调查的母亲与未完成调查的母亲之间的特征比较。
使用纠正的多重回归分析的主要结果
表2显示了电话指导组、短信指导组和对照组，在6月龄和12月龄时的主要结果的比较。[29]在婴儿6月龄时，与对照组相比，电话指导组在适时给婴儿（即6月龄时）引入固体食物（AOR，1.68 [95％CI，1.22-2.32]）、出生后4周内进行俯趴练习（AOR，1.63 [95％CI，1.18-2.25]）、以及用杯子喝水（ AOR，1.54 [95％CI，1.12-2.13]）的概率更高。这些发现被多元logistic回归模型证实。与对照组相比，短信指导组在适时给婴儿引入固体食物的比率更高，但在Bonferroni校正后差异不再有统计学意义。
与对照组相比，电话指导组在婴儿12月龄时，睡前不瓶喂的几率更大，（AOR，1.73 [95％CI，1.23-2.42]），跟家人一起用餐（AOR，1.71 [95％] CI，1.23-2.39]）更多，不看电子屏幕的时间（AOR，1.80 [95％CI，1.28-2.53]）（表2）也更多。[29]这些结果在多元logistic回归模型证实后，AOR大于1，Bonferroni校正后，P <.05，仍有统计学意义。电话指导组显示，用杯子喝水并且每天活动时间超过2个小时的儿童比例更高，但是在Bonferroni校正后，统计学并不显著。短信指导组的孩子在睡前不瓶喂的几率更大，（AOR，1.29 [95％CI，1.10-1.51]），不看电子屏幕的时间更多（AOR，1.28 [95％CI，1.08-1.52]）。婴儿12月龄时，电话指导组（386名中的190名，占386 [49％]）和短信指导组（12名中的188名，占384 [49％]）的母乳喂养率高于对照组（385名中，有169名[44％]），但这些差异无统计学意义。
使用纠正的完整案例分析的主要结果
在补编2中的电子表2（请参见原文链接）显示了使用完整案例分析时，电话指导、短信指导和对照组之间主要结果的比较。这些结果与表2中多重回归分析的结果非常相似[29]。
过程指标
表3显示了参加电话指导或短信指导的婴儿母亲的人数和百分比。并非所有的母亲都能参加电话指导。有234名母亲（61％）接受了第一次电话指导，只有337名母亲（87％）接受了第二次电话指导，只有283名母亲（73％）接受了第三次电话指导，245名母亲（63％） 接受了第四次电话指导，270位母亲（占70％）接受了第五次电话指导，264位母亲（占68％）接受了第六次电话指导。在短信指导中，在婴儿12月龄时，共有15位参与者退出了短信指导干预。调度短信系统没能让我们确定参与者决定退出的时间点。总的来说，短信指导组中有369名参与者（96％）。
讨  论
研究的主要发现
该包含3个实验组的RCT发现，电话指导可能会改善所需的健康行为（比如在推荐的年龄引入固体食物、使用杯子喂养、以及在较早的年龄开始俯趴训练），并且还可能提升婴儿睡前不瓶喂和不看电子屏幕的比率，以及婴儿12月龄时的家庭共餐比率。研究还发现，短信指导可能提升婴儿睡前不瓶喂和不看电子屏幕的比率。不过，这两种干预都不影响母乳喂养率。此外，研究结果表明，电话指导可能比短信指导能更有效地促进其他健康喂养行为，例如使用杯子喂养和适时给婴儿引入固体食物。
研究的意义
与之前的经验证据一致，[14-17]本研究表明，由护士主导的电话指导干预措施可能会促进一些健康的婴儿喂养习惯，尤其是给婴儿引入固体食物和使用杯子的适当时机。结果还表明，电话指导和短信指导干预，都可以减少婴儿早期暴露在电子屏幕前。目前的指南明确指出2岁以下的儿童不应该看电子屏幕，[30]本研究提出了遵从这些指南的可能的干预方法。本研究的发现（作为早期肥胖预防策略的一部分），对于未来向产后母亲们引入电话指导或短信指导计划的发展尤其重要。
与以前的HBT（通过家庭访问显著改善了母乳喂养）[6]不同，电话指导和短信指导均未显著提高母乳喂养率。几项使用电话指导来改善母乳喂养结局的试验，仅发现了干预措施的短期（<6个月）效果。例如，泌乳顾问的电话指导可以有效地提高1月龄婴儿的母乳喂养率，但在婴儿4月龄和6月龄时无效。[17]类似的，另一项由泌乳顾问主导的电话干预对3月龄时的母乳喂养时长没有明显影响 ，尽管在婴儿1月龄时效果显著。[31]另外2项电话干预发现干预组和对照组之间的母乳喂养结局没有显著差异，即使是短期内也没有[14、15]。
不过，我们的研究发现，相比于对照组的母亲，两个干预组的母亲更有可能在婴儿12月龄时坚持母乳喂养，尽管差异没有统计学意义。没有统计学意义可能是由于样本量不足以检测较小的差异。婴儿产后一年时的母乳喂养是一个重要的里程碑，因为母乳喂养每增加一周，婴儿患病的几率就更小[32]。
研究增加了什么
研究结果与之前使用家庭访视模型的HBT研究一致，该模型表明由护士主导的分阶段干预措施，改善了婴儿喂养方式和俯趴时间。[6]这些研究的独到之处在于，根据孩子各发育阶段的喂养和运动为母亲提供及时、必要的健康信息。我们的发现支持使用电话指导来改善婴儿喂养方式和促进婴儿进行俯趴训练是可行和有效的。
在这项研究中，电话指导似乎更为有效，但与短信指导组和对照组相比，该组中更多的母亲退出了研究，因此电话指导的可持续性可能较低。较高的退出率可能说明母亲缺乏参加电话支持所需的时间（需要30至60分钟的时间）。此外，2017年澳大利亚持有智能手机的人口占比约88%，[33]可以推测出当前手机用户数量会更高。因此，使用短信传达健康干预信息是有前景的。
未回答的问题和未来的研究
本研究探讨了电话指导或短信指导对婴儿12月龄时母乳喂养结局可能的影响。另一项RCT发现，尽管电话指导组和对照组之间的总体母乳喂养率没有显著差异，但相比于接受电话指导较少的母亲，接受电话指导较多的母亲进行母乳喂养的可能性更高。[14]提高电话指导或短信指导的频率来支持婴儿喂养的效果，值得进一步研究。
我们的研究结果表明，电话指导在改善婴儿的喂养习惯和俯趴时间方面可能比短信指导更有效。该发现可以归因于电话指导有交互部分。一项RCT显示，使用自动双向短信指导干预可以有效地改善母乳喂养时间[19]。一些研究表明，多方面的干预可能会增强效果。[16、18]将电话指导和短信指导结合起来的干预方式，可能既能广泛传达又能保证成本收益，有可能起到更好的作用。不过这种可能性需要进一步研究。[34]此外，由于在该领域对不同类型的干预措施的相对成本的研究有限，对于未来的研究来说，测算各种干预措施（例如，面对面指导vs电话指导/短信指导）的成本和成本收益非常重要。
优势与局限
这项研究具有一定的优势。据我们所知，这是第一个大型RCT，它研究了电话指导或短信指导对一系列婴儿健康行为的影响。我们的干预从产前就已开始，与母亲尽早建立联系使我们有机会讨论和改善母亲的喂养认知和预期，并及时解决他们的担忧。由护士主导的干预措施也显示出改变婴儿健康饮食习惯和俯趴时间的可能性。电话指导是由儿童和家庭保健护士主导的。除了基本的专业培训之外，他们还接受了激励性访谈以及如何解决与婴儿健康和行为问题相关的其他社会心理问题的培训。研究方案在研究开始之前就已公布。研究参与率很高，在随访期间平均达81％。
不过，这项研究也有一些局限性。首先，我们无法完全解决可能与婴儿喂养方式有关的许多社会、文化、经济和环境因素。其次，电话指导干预的设计要求护士和参与者之间有6次接触， 但是，大约30％的参与者没有收到全部的电话指导，这可能降低了电话指导的效果。第三，样本量的估算并非基于评估的主要结局，也不足以比较干预措施之间的效果。第四，这项研究还受到使用自我报告结局指标的限制。
结  论
电话指导和短信指导干预都可以有效减少婴儿睡前瓶喂和看电子屏幕的时间，并且电话指导对改善某些婴儿喂养方式和俯趴时间效果更好。两种方式的结合可能对健康结局的作用更大。有必要进行进一步的研究来探讨这种可能性。
翻译：刘静祎，邓喜成，马卓娅，汪平
校对：林思思
原文来源：JAMA Pediatrics
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关键词
母乳喂养
6月龄
时间
阶段
母亲