有竞争的思想，有底蕴的政治
古巴的外援医疗队在疫情之下引起了世界各地瞩目。事实上，古巴从革命至今，有着悠远的“医疗外交”传统。只不过，1990年代经历了苏联解体和全球左翼的退潮，“医疗外交”在动荡的地缘政治中举步维艰。古巴的医疗外交的国际主义色彩，也更多地转向了“交易”——为孤立无援的国家赚取外汇收入。但是无论有偿还是无偿，无论是革命时代还是经济危机后，古巴的医疗援助都和这种“象征性资本”分不开。就算是能够获取可观外汇的驻地医疗项目，也不能被视为单纯的劳务输出：这是古巴政府基于政治考虑、人道主义考虑和经济考虑做出的综合选择。而通过医疗援助获得的“象征性资本”是比直接的金钱更加长久和稳定的，也是在未来可以发生不同形式的转化的。
2014年古巴医疗卫生部派遣医疗小队前往塞拉利昂，帮助抑制埃博拉病毒爆发。
文｜谢图
驰名世界的古巴出口，除了朗姆酒、甘蔗和雪茄，还有相当不为人知的一项：医生。

古巴是首先为新冠疫情重灾区意大利提供医疗援助队的国家之一，最近又向安多拉、阿根廷、牙 买加等国派出了医护人员支援疫情，赢得了国际社会的交口称赞。也许很多人在疫情爆发前对古 巴医生还非常陌生，但在拉美，人们对他们的存在早已习以为常。古巴训练有素的外派医疗队，在拉美乃至世界各国驻扎数年，这是革命的一笔重要遗产：它得益于古巴革命后稳健的公共医疗系统，也是苏联解体后古巴经济危机下的不得已之举。近年来，这些医疗队员在给古巴政府带来 丰厚收入的同时，却也在拉美各国频频受阻。新冠疫情，或许是古巴几十年“医疗外交”的一次翻身仗。

古巴医疗和“医疗外交”：革命的孩子
革命后古巴一手建立的医疗体系福利覆盖面之广、保障之完善却让不少以医疗技术发达为荣的国 家汗颜。革命后，和其他产业一样，医疗系统也收归国有，卡斯特罗政府开始了对医疗系统大刀阔斧的改革，建立了一套从国家到地方的分级医疗体系，在医疗资源稀缺的地区也建起 了医院，着手培养医生。在80年代，古巴培养的医生数量就已完全足够支持本国医疗体系运转， 甚至还能出现富余。
原泛美卫生组织（pan-american health organization）顾问、学者Julie Feinsilver认为，古巴创建如此庞大和完善的医疗系统实际上也是“医疗外交”倒逼的结果：古巴革命政府从一开始就组建外派医疗队，向国外输送了近一半的医生参与援助，本国的医疗资源必须通过大量的新鲜血液输入、对医护人员的系统培训来保证。同时，有趣的是，古巴不仅把国民健康和医疗的权利写入宪法、建立免费医疗体系，古巴政府甚至将人民的健康用作了政权健康的隐喻。这样一来，民众受到医疗保障并保持健康和国家的命运变得息息相关了，也让政府在建设医疗体系时更小心翼翼。
今天，虽然大部分优质的医疗教育资源依然集中在哈瓦那，但是相比起1958年古巴全国只有8所 医学院的情况，如今古巴拥有的24所医学院和14所医疗专科学校的成就依然令人叹为观止，更不 用说古巴傲人的人均医生拥有量：平均每1000人中就有9个医生。而这一切都是免费的——从普通检查到手术，个人的医疗支出全部由国家承担。

然而，古巴的医生和病人们却面临一个很现实的问题：美国早已对古巴实施贸易封锁，这不仅让 古巴的医院中缺乏基础的药物和医疗器材，更让古巴的一般财政收入大打折扣。在苏联解体后， 古巴更是失去了主要的贸易伙伴和经济支柱，一度陷入严重的经济危机。为了在经济上自救，也 为了在新的国际形势中结交盟友 、赢得支持，古巴人又一次将希望寄托在了他们的医生身上。
“医疗外交”可以说是一个为古巴而准备的词，因为它太具有古巴特色了：它是在古巴革命政府强力推动下建立的全⺠医疗系统，携带着国际社会对社会主义意识形态所期待的博爱和人道主义精神，以及古巴政府在苏联解体后对自主建立外交和外贸关系的急切需求，在这三者共同影响之下所诞生的。在革命之后，古巴主要依靠对苏联廉价出口原材料和农产品交换苏联的高价工业产品和消费品等 获得苏联的间接补助来支撑经济。苏联解体后，古巴不仅失去了稳定、丰厚的经济资助，更失去了社会主义阵营部分的外交支持，卡斯特罗开始在种种方面寻找合作伙伴。几年后，他的委内瑞拉朋友查韦斯当选了总统，并很快和古巴签订被称为“石油换医生”的协议，以“优惠价格”向古巴出售本国石油，交换古巴医疗和医疗教育资源。在两国政府的推动下，数以万计的委内瑞拉医生接受了来自古巴的医疗培训，古巴也在委内瑞拉建立了完整而低价的医疗服务体系。
直到今天，委内瑞拉仍然是古巴“国际医疗使团“的重要驻扎地，每年都有许多委内瑞拉医生赴古巴接受医学教育和培训，古巴也派遣大量医学生赴委内瑞拉实习、为当地社区提供医疗援助。这些古巴医生的在地工作条件甚至比委内瑞拉本地医生更加艰苦：一些古巴医生深入到贫⺠区接诊，这里的许多病人都支付不起一般医疗的费用，这些区域的治安状况也让本地医生望而却步。
继委内瑞拉之后，古巴政府更积极地向许多国家输出了类似的驻地医疗使团，如玻利维亚，以及南非和安哥拉。
古巴人对长期援助项目的驻地的选择是经过仔细考虑的。在南美，查韦斯上台后的委内瑞拉和莫拉雷斯上台后的玻利维亚都是古巴可信赖的左翼社会主义盟友，而巴⻄在引进古巴医生时也正值左翼总统罗塞夫掌权。在非洲的驻地中，安哥拉经历内战后执政的“安哥拉人民解放运动”（MPLA）曾与苏共关系密切，目前属于中左翼社会⺠主党派，而南非的“⺠族之矛”武装运动（曼德拉建立的武装部队，旨在推动非国大[非洲人国民大会，ANC] 反抗届时执政的南非国⺠党）也曾接受过古巴的训练。古巴在这些盟友国家设立比较稳定的医疗援助项目后，才继续向更多国家发展驻地支援。尽管这些长期援助项目的被援助国政府会提供数额不等的补贴——这补贴在后来成为古巴重要的外汇收入，但是Feinsilver提到，古巴医疗援助中表现出来的南-南合作证明古巴政府把它当作一种责任：在革命中，许多发展中国家为古巴提供过支持与帮助，而医疗援助则是古巴返还“人情”的一种方式。
如果说革命时代的古巴医生们更多承载着“为国争光”和帮助盟友的使命，那么90年代后医疗外派则更明显地展现出拉动经济的目标。在全球救治数以千万计的病人同时，古巴医生也带来了古巴生产的药物和疫苗等供援助项目使用。而这些出口国外的医药用品，随着医生一起给古巴带来了可观的收入。据统计，古巴的生物科技产业在2008年内带来了3.5亿美元的产值，而医疗服务给古巴带来的年收入在2006年就达到了23.12亿美元，相当于古巴钴镍出口和旅游业产值的总和。在进行国外驻地医疗任务的同时，除了驻地国家支付的现金酬劳，一些国际NGO也会向古巴支付医疗补贴而随着古巴医生在国外声誉渐长，“医疗旅游业”也开始出现。

2014年埃博拉病毒爆发期间，古巴医疗队援助塞拉利昂救治患者。
除了驻地支援，古巴医疗援助的另一个重心是救灾任务。在埃博拉和H1N1疫情暴发期间，古巴医疗援助队在国外，尤其是医疗水平比较低的国家承担了可观的救治任务。今年在全球新冠疫情内派出的援助，和此前对切尔诺贝利核灾难后辐射病患者的救治也都属于这个范畴。与驻地援助不同，这些灾情援助往往是无偿的，它们的成效也非常明显地反映在了一系列联合国有关古巴事务的决议上。去年，联合国举行了一轮有关停止对古巴经济制裁的投票，在202个成员国中，187个投了赞成票，仅有美国、以色列和巴⻄投下反对票。
从更广义的角度说，古巴的国际医疗援助实际上继承了革命中反殖民主义的精神，也在延续了切格瓦拉式的与国际社会和阶级矛盾接轨的斗争模式。事实上，把革命和医疗联系在一起正是医生出身的切格瓦拉提出的想法，而初始的古巴医疗支援也和部分国家的独立战争有关。把时钟拨回古巴第一次对别国派出驻地医疗援助，是在1959年向阿尔及利亚派遣驻地为期14个月的医疗使团，而彼时阿尔及利亚正处于独立战争的战火之中，面临法国撤出医护人员的导致的医疗资源短缺。1960年代，古巴向非洲小国几内亚比绍派出的医疗队也旨在救护其独立战争中的伤兵。古巴通过医疗资源的输出把自己和世界各地的反殖民主义、反资本主义斗争联系在了一起，而这也是古巴希望世界看到的精神和形象。
Feinsilver指出，古巴通过派出医疗援助获得的“象征性资本（symbolic capital）”远超普通小型发展中国家，这也把古巴送上了世界舞台；可以说，医疗援助正是在拉美地区影响深远的古巴革命在全球范围内的一种延续。医疗从一开始就是革命政府外交政策的核心。菲德尔·卡斯特罗在担任领导人期间，曾花了三十年时间希望把古巴建设成世界一流的医疗强国，医疗资源出口则正是国家实力和革命成果的绝佳证明。
但是无论有偿还是无偿，无论是革命时代还是经济危机后，古巴的医疗援助都和这种“象征性资本”分不开。就算是能够获取可观外汇的驻地医疗项目，也不能被视为单纯的劳务输出：这是古巴政府基于政治考虑、人道主义考虑和经济考虑做出的综合选择。而通过医疗援助获得的“象征性资本”是比直接的金钱更加长久和稳定的，也是在未来可以发生不同形式的转化的。
除了直接派出医疗援助，古巴的国际医疗教育也在以更深远的方式影响着世界的医疗工作。

拉丁美洲医学院（ELAM）
在哈瓦那一处旧海军基地的主楼顶上，一条蓝色的长标用大写字母醒目地标出了这座建筑如今的 身份：拉丁美洲医学院（Escuela Latinoamerica de Medicina）。这所1999年创办，2005年拥有第一届毕业生的大学是全世界学生人数最多的医学院，每年录取学生人数在1500名左右，迄今为止已经培养了数以万计的医学生，2008-2009年在校学生总数就达到了7900人。这些学生全部来自古巴以外的全球各个国家和地区，甚至包括美国——当然，一切学费和生活费全免，学生还可以享受一小部分津贴。
值得一提的是，ELAM所培养的数百名美国学生中，一大部分是因为无法承担美国医学院高昂的学 费而选择前往古巴深造，而在这些低收入家庭的学生中，又有很大一部分是非裔美国人。一名非裔美国医学生在接受媒体采访时称，她从小在白人为主的社区中长大，来到ELAM后看到非裔古巴女性在学校中担任领导职位令她眼界大开。另一名学生则表示，她在美国的医学院从来没有归属感，因为大部分的学生都是富家子弟；而在古巴，医生和普通人的收入和阶层差距并不大。换言之，古巴的医学教育并不是像美国一样，被用作一种稳固阶级位置或实现中产阶级向上流动的手段。
MEDICC是一家位于美国，旨在促进美国和古巴医疗交流的NGO，在2015年， 它对本年度ELAM的毕业生做了一系列访谈，学生Jessica Lucey便是其中之一。Jessica一直以来的志向是做一名妇产科医生，但经过在ELAM的学习之后，她“迷上了家庭医疗”，继而打算去洛杉矶内城的贫困社区做一名家庭医生，致力改善社区内女性的健康状况。另一名毕业生Nate Kratz则希望在取得内科住院医训练后，到别的国家行医（Practice internationally）。
很显然，ELAM的毕业生不仅受到了医学的专业训练，他们中的许多人更关注如何用医学的力量介入社会，解决资本驱动的医疗系统下往往被忽视的社会问题。这一切，的确是古巴国际医疗教育的目标之一：让学生拥有国际情怀和社会关怀；而这也非常符合古巴革命政府的社会主义宗旨，也就是国际主义。
古巴的医疗国际主义正是生发于革命时代，它通过医疗援助和医疗教育的方式参与了国际的阶级斗争，也正在创造与其相关的跨国界社群。事实上，它的基本原则是非常理想化的，并且不一定和执政政府根据现实情况不断调整的方针完全吻合。
在如今的语境下，这样崇高的宗旨与古巴政府实际上的政策方向似乎出现了某种隐秘的矛盾。
隐秘的矛盾
劳尔·卡斯特罗接过哥哥的权杖后，在古巴逐步实施了一系列的市场化改革，其中对旅游业的开发让许多古巴人第一次接触到了“外面的世界”，也让古巴人体验到了全球化的消费水准。在哈瓦那 老城，有不少专门为外国游客服务的酒吧、餐厅和旅馆，这些年许多古巴家庭也积极地参与到⺠ 宿行业中，这给普通古巴人带来了不菲的收入。而在引入了CUC货币体系（专门供给外来人员使用的货币，与美元等价，古巴本地人使用的货币为CUP，1 CUP约合0.04美元）之后，古巴的金融体系也与国际部分接轨。越来越多的古巴人到外贸产业和旅游业当中寻求就业，也有很多人抢先一步，希望进一步与外界联通：古巴地下的“包裹”服务便是一个例子（在古巴黑市中流通一种硬盘，装载最新下载好的国外电视剧、网络内容等，流通频率非常高）。但随着古巴网络服务的逐渐放开，这些生意也许在不久的将来也将不复存在。

劳尔·卡斯特罗
古巴政府的一系列动作都指向一个方向：他们希望与高度全球化的国际资本市场产生联系。这在 当下，也许是不得已而为之的手段，也许是⺠意倒逼的回应措施，但对于这个经济结构比较单一、经济发展比较缓慢的小岛，市场化的改变正在显性或隐性地和几十年前革命中所树立的理想产生矛盾。2019年，一场以90.61%支持率结束的宪法公投更是展现了这一全球化和资本化的意志：人们投票将私人财产的权利和同意引入外资写入了宪法。在革命的年代，这是不可想象的。
在这样的背景下，不考虑资本因素、不考虑国家因素的医疗援助和国际医疗教育似乎显得有些不 合时宜。如果说在过去，国际主义的医疗援助还是古巴政府基于意识形态和革命理想做出的尝试，那么几十年过去后的今天，它已经在外交和经济舞台上有了一席之地，其意义也更加实际。
古巴的改革开放和它的其他社会主义或前社会主义盟友们相比是迟缓的，也是不全面的。一方面来说，革命的“第一代”劳尔·卡斯特罗仍在古巴政坛中握有实权，象征革命的精神遗产仍未消逝。另一方面，冷战结束后的古巴已经失去了苏联的援助，又面临美国的经济封锁，经济发展上的硬需求让资本化成为了一个明显的出路。古巴革命后创造的医疗体系和医疗援助建立了一个在世界都享有盛誉的国际主义网络，此时，这个既存的网络就成为了古巴的强大资源，也自然而然成为了拉动经济又不失“面子”的出色选择。
今天的古巴已经开始向世界展现他们拥抱资本的意愿，如果古巴的医疗援助不能再像过去那样为国家创造可观的收益——不论是直接或间接的——古巴政府还会重点宣传国际医疗援助的成效和规模，还会不计代价地为全世界的贫困群体培养医生吗？这是值得思考的。
在很长一段时间内，尤其是拉美的“粉红浪潮”期间，古巴外派医生们为许多国家所欢迎，但近几年拉美政坛风云变幻，古巴医生们的处境也发生了微妙的变化。
事实上，在新冠肺炎疫情暴发前，古巴的外派医生们正在经历一段极其艰难的时光。在驻地医疗队规模最大的委内瑞拉，石油价格下跌以及不受控制的通货膨胀和货币贬值已然使委内瑞拉人叫 苦不迭，2019年初的政变更是让本就不稳定的政经境况雪上加霜。在委内瑞拉已经自顾不暇的此时，再去照顾规模颇大的古巴医疗队并为援助买单，实在有些强人所难。
而派驻当地的古巴医疗队伍规模仅次于委内瑞拉的玻利维亚，在去年经历了这个国家本世纪以来最为危险的一场政变。右翼临时政府上台后，和莫拉雷斯友好的国外力量自然也不再受欢迎，古 巴医生们随即被逐出玻利维亚国境。
越来越多的声音认为，古巴的外派医生在国外承担职责以外的工作任务，薪资过低，受到不公正的待遇；媒体的报道也让这些事件在古巴医生的声誉上添上一层阴影。在博索纳罗掌权的巴⻄，对于古巴医生的指责也在政府和⺠间甚嚣尘上，博索纳罗更是公然批评过古巴支付给医生的薪水和国家通过他们的服务而赚取的大头相比太寒酸，称他们是“奴役劳动”。2018年11月，博索纳罗上台仅仅一个月后，古巴就撤出了在巴⻄偏远和贫困地区服务的8000余名医生。
同时，古巴本地人也曾对大量的医疗资源外流表示过不满。一个古巴笑话是这么讲的：一个人说，“我要去委内瑞拉。”另一个人问，“为什么？你要去执行什么国际任务?”第一个人说：“我不是去执行国际任务的，我是去看我的家庭医生的！”
古巴医生在拉美各地的境况是高度敏感的：它取决于驻地国的政治风向，取决于古巴与驻地国之 间的关系，取决于驻地国与美国关系的变化，甚至取决于驻地国的意识形态偏向发生的一点点微小改变。拉美各国和美国的关系是极其微妙的：一些国家在经济上依赖美国，但在意识形态上却不愿意依附于美国，如今天的墨⻄哥；另一些国家在经济和意识形态上都和美国关系暧昧，比如智利、哥伦比亚和如今的巴⻄。还有一些国家，对美国有不同程度的抗拒，比如委内瑞拉、玻利维亚和阿根廷。但总体来说，美国的声音对拉美舆论的影响还是不可小觑的，这也让古巴医生在一些对他们并不友好的驻地国受到排挤，同时在看似安全的驻地国也必须警惕可能出现的政治风向变动。
尾声

不断输出医疗资源的古巴在变幻莫测的疫情面前面临着一个现实的问题：如果国内疫情爆发，他们有足够的资源和医护人员应对吗？
截止4月14日，古巴卫生部公布的国内的确诊病例已经达到了669例，包括重症8例、危重症6例，死亡18例。然而在经济制裁依然生效、古巴国内依然无法进口足够医疗器材和药品的情况下，一些古巴医疗机构已经开始出现物资短缺。一批曾经留学古巴的中国校友开始为古巴募捐，但这仅能解燃眉之急；古巴病例已经开始快速增长，就算医护人员人手充足，医疗物资的缺乏仍将成为他们最大的挑战。疫情在全球扩散迅速，环球同此凉热，许多国家已经自顾不暇；古巴进出口的特殊困难，又将让其国内的救治和防控产生新一层压力。
但是，疫情也给古巴的国际医疗队伍带来了一些转机。此前无情地批评古巴医生的博索纳罗政府，面临巴⻄难以控制的疫情，悄悄地决定返聘近两千名古巴医生参与巴⻄的医疗救治。古巴向疫情严重的意大利北部等十余个国家和地区派遣医疗队的行为更是在各大媒体上激起了一波报道热潮，美国左翼媒体《雅各宾》更是打出《古巴对疫情的回应让别的国家蒙羞》的标题赞扬古巴的抗疫努力。尽心尽力、雪中送炭的援助让古巴医生的国际声誉在短期内得到了巨大的提升，也让古巴医疗援助传播国际主义和人道主义的一面更为人所知。如果说古巴在过去的大型疫情暴发或自然灾害中提供的援助，都在时间的冲刷下逐渐被遗忘了，那么在这场疫情已经以高度信息化和社交网络化的形式被铭记的今天，不难想象古巴医生们的援助也将以新的方式存在于世界的共同记忆之中。
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本文责编：伍勤。
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