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新冠病毒如此凶猛,社区很多人忧心忡忡,抗疫任务及其艰巨。
3月22日周日晚,硅谷社区联合会邀请美国护理学博士,目前在医院做护理工作的蔡素娟给硅谷华裔社区500多人,做了一次网上疫情简介和和防护。
大家有太多的问题,本来一个半小时的讲座,进行了2个半小时。

有着专业背景,又很热心的蔡博士,意识到社区太需要及时,专业的疫情信息了。于是她牺牲自己的休息时间,对着YouTube,把斯坦福医学中心新冠病毒大查房的部分重点给整理翻译了出来。
斯坦福的多位医学专家从防护,医生团队,病毒,测试设备,治疗,经验等多方面进行了汇总。我们大部分人普通人不会专门去听这些医生专家会诊,素绢的翻译给我们提供了一个了解情况的窗口。
感谢素绢的时间和付出!
来源:https://m.youtube.com/watch?v=7eHCUNZxrU4&from=groupmessage&isappinstalled=0

2020年3月18日

记录并翻译:蔡素娟

欢迎来到斯坦福医学院每周大查房。这周我们继续上周covid19疫情系列。我们会更新近来我们所知道的这个病毒的科学信息。
谢谢大家花时间来参加这个大查房。因为准确,透明,公开,连续的信息会帮助大家每天的工作。
我介绍下面的讲座由Megan Mahoney主持,Sam Shen, Norman R. Michele Berry....都会参与这个讨论。
Megan Mahoney  博士,斯坦福大学基层医疗和人口健康部门的临床教授和负责人。

Megan Mahoney:谢谢主持这个查房。这个讨论不仅推动大家的沟通更重要促进斯坦福社区的工作。我很高兴谈谈目前门诊如何应对covid19. 我们知道斯坦福上周改变策略从containment (遏制)改成mitigation (减轻)。
因为增加了许多社区传播的病例,门诊病人服务目标必须放缓社区传播-停止非必要的门诊诊疗,充分利用网上视频访诊。
上个月 我们视频门诊少于5%的总体门诊。谢谢斯坦福领导和技术团队,现在视频门诊已经超过60%了,可见我们完全可以用视频看病人。covid19病毒测试也扩大了。
在FDA批准一天后就建设drive through testing.,目前巳测超出500人。很快可以扩大测试能力,让所有的门诊医务人员可以使用这个测试。
因为个人防护用品和convid18测试材料的限制,我们只能不断调整测试标准,尽量选择高危人群(糖尿病,心脏病,慢肺病,肾病,高血压,免疫系统抑制人群等)及可能成传播源人群-医务人员进行病毒测试。
我必须感谢斯坦福同事们的互相支持和鼓励,分享保持医务人员的身心健康的技巧,我从我的同事那里学习到很多东西,这样我们才能在这更好地服务病人。
Mira : 斯坦福医学中心普通病房住院部医生
这是绝大部分非重症病人会收治的地方。我们有很多事要做-教育医务工作人员(医生,护士,住院医生)如何穿脱PPE.
设立一个containment units-at B1, 多数covid19阳性病人住在这个病区。Jeff Shin oversees this. 我们做了医生调查,看多少人愿意当备用团队.我很感动的是大家伸出援手帮助我们建立备用医生团队以应付更多的病人。
我们目前有六个团队,我们可能需要第七,第八团队。我听到许多动人的故事。比如一个护士从来无法戴N95密封口罩,我们正在帮他找Positive Air Purification Respirator(正压空气面罩),他说“等一下”。他立即把胡子刮了,戴上N95口罩。这么多年留下的胡子无法戴N95,为了目前的工作,牺牲胡子戴N95而省却麻烦。
每天都有许多故事让我十分感动。
Norman Rizk, MD,  博士,斯坦福大学医疗保健首席医疗官
Norman Rizk, MD- ICU (重症病房)突发需求虽然看起来遥远但是很可能成为大问题,如果短期内大批病人需要重症监护室。数学摸型预计ICU病人在五天或十天内乘倍增加。
根据目前的意大利和新奥尔良状况,我们会需要更多的icu 床,我们的策略是转变已有病床成ICU-老医院的心脏病房和其他一些病房都可转化为ICU 病床。这样我们的重症监护室床位从目前的83张,10间负压房,增加到icu 病床174张,负压房36间,这将是巨大跳跃。
我们目前有150呼吸机、同时正在购进更多的仪器。最大挑战是工作人员,我们重症医生足够但是护士和呼吸技术人员会欠缺。
Sam Shen-MD, MBA斯坦福急诊室主任
谢谢这个机会,我将给大家汇报急诊室的状况。
病毒测试:
由职业健康部门(Occupational Health Department)统筹。在急诊室旁边设了驱车测试点(drive through testing site),多个专业团队(注册护士,技术员,医生)合作,像赛车比赛那样接力,以达到快速有效地收集样本,分诊,出院。同时也减少可能的病毒传播并节省医疗人员的防护设备。
急诊室和步入诊所(walk in clinic):
尽量使用视频诊疗,病人未来急诊室和walk in clinic前打电话,护士和医生通过视频分诊来初步筛查可能的新冠病毒感染病人。到了急诊室和walk-in clinic后病人也尽可能用视频诊疗。
当然了如果医生必须见病人也是允许的。这个电话和视频筛查诊疗目前看起来十分有效。这种非面对面的视诊方式可以有效减少病毒传播的同时也控制个人防护设备的消耗。
职业健康团队的辛勤劳动:
他们增加工作时间每天12小时/周一至周五。通过医务人员的问卷表,他们设计了分类测试规范-接触者,密切接触者,无症状,有症状的分流规范。这样可以保证工作人员的健康和安全返岗工作。
医务人员的监测是我们的重点。实验室目前毎天可以测试一百个工作人员,谢谢这个机会让我阐述急诊室应对新冠病毒的策略改变。
下面请Aruna Subramanian, MD-(Chief)斯坦福免疫,感染性,地区性疾病首席医生给大家讲讲这个新病毒的药物治疗,Remdesivir 临床实验及大家关心的非激素类消炎药(NSAIDS)的使用问题。
Aruna Subramanian, MD-(Chief)   斯坦福免疫,感染性,地区性疾病首席医生
我会集中在Remdesivir(瑞德西韦)这个药目前的临床实验。如果要谈所有的药物治疗,必须另外开个讲座。谢谢邀请我。
这个新病毒目前叫SARS-COVID2,造成covid19疾病,给大家暴风雨般的震荡。在近几个月内,许多美妙高质的科学文章如春笋般出现。中国发表在新英格兰医学杂志,柳叶刀上的几篇文章综述了这个新病毒的早期传播动态,临床症候,和临床经验,但真正让我们紧张焦虑的是社区间的不明来历的人传人病例。
当年治疗Ebola时下架的一个药发现了新用途。2017年一篇发表在Science Translational Medicine(科学转换医学杂志)文章,阐述了一种对人畜共患的冠状病毒有广谱抑制作用的抗病毒药物GS-5734。这个就是Remdesivir的前体药物。
Remdesivir(GS-5734)是RNA腺苷聚合酶抑制剂,通过嵌入新病毒的RNA链而达到制止病毒复制(Nucleotide analog inhibitor of RNA-Directed RNA polymerase, adenosine analogue incorporates into nascent viral RNA chains and results in premature termination)。这个药在细胞线和动物实验中证明了有力的抗MERS-COV, SARS-COV冠状病毒能力。
SARS-COV和目前的Covid19两者RNA顺序有96%类同。这个类同RNA顺序为Remdesivir 也可能抑制新冠病毒Covid19提供了理论依据。Remdesivir目前是静脉给药5-10天,每天一次200mg 静注。我们尚未知道什么剂量和疗程最合适。
这个药已经用在ebola病人中,总体副作用不大-轻微噁心呕吐,略微升高肝酶(AST,ALT)。因为这个药的共配方成份是Sulfobutylether beta cyclodextrin( SBECD), 比如抗真菌药fluconazole, 所以理论上对肾脏有毒性。肾功能低下(Creatinine clearance <50 or 30)者无法参加这个药物的临床实验。
目前Remdesivir有六个临床试验。四个在美国,两个在中囯。中国的实验下个月就可能有数据了。下面是目前斯坦福的三期临床试验状况。谢谢斯坦福多团队许多人的日夜努力,让这个临床试验以超记录的速度开展。
1. Gilead Moderate Covid-19(NCT04292730)-5774-中度疾病组
斯坦福正在招病人。第三期,非双盲,随机实验,计划600人,五十个医疗中心参与。
随机三组-五天疗程组,十天疗程 组、无药常规治疗对照组。这些住院中度严重病人附合下列标准。
纳入标准:
  • 18岁以上
  • 四天內PCR证实的SARS CoV-2,已住院
  • 口腔体温超过37.2
  • 筛选时的空气中的氧饱和度高于94%
  • 影像资料证明肺浸润
  • 同意采取避孕措施
排除标准:
  • 已在其他的抗新冠病毒临床试验
  • 巳经用了其他药品治疗
  • 巳上呼吸机
  • 肝酶髙出正常值五倍
  • 肾脏功能减退(Cr <50ml/min)
  • 孕妇或哺乳期
其他指标
  • 首期指标:14天出院比例
  • 未期指标:治疗过程的不良事件
  • 其他指标:发烧至退烧时间,住院时日,28天死亡率,各临床实验点自己数据-药动力学数据,PCR病毒测试结果。
2. Gilead Severe COVID19(NCT04292899)-5773-重症临床试验
斯坦福正在招病人。第三期,非双盲,随机实验,计划400人,五十个医疗中心参与。这个试验录取进展很快。
分两组,5天用药和十天用药组。没有安慰剂对照组。因为重症病人,两组都有药物。

纳入标准:
  • 18岁以上
  • 住院
  • 体温高于37.2
  • 经PCR 诊断SARS CoV-2四天之内
  • 空气中血氧饱和度少于等于94%或需要氧气支持
  • 同意避孕
排除标准:
  • 已在其他的抗新冠病毒临床试验
  • 巳经用了其他药品治疗
  • 巳上呼吸机
  • 多器官衰竭症象
  • 肝酶髙出正常值五倍
  • 肾脏功能减退(Cr <50ml/min)
  • 孕妇或哺乳期
其他指标
  • 首期指标:14天体温和氧气饱和度正常化时间
  • 未期指标:治疗过程的不良事件
  • 其他指标:氧饱和度或体温正常化时间,住院时日,二十八天死亡率,各实验中心自订目标-药动力学数据和PCR病毒测试阴性率
3。NIAID Adaptive Trial(NCT04280705)-斯坦福正在计划中。
第三期,双盲,安慰剂对照,计划394人。
4。Expanded Access RDV (NCT04302766)(US Army)军队实验

Remdesivir同情用药是很复杂的过程,要申请一大堆表格,要通过FDA审批。谢谢我们的感染性疾病团队完成这个申请,斯坦福可以为病人申请这个同情用药。

下面请斯坦福大学全球健康中心主任Dr. Michele Barry,MD, FACP, FASTMH, 虽然我们注意力集中在斯坦福对这个疾病的反应和经验,但是必须记住这是全球性疾病,全球扩散。
下面请斯坦福大学全球健康中心主任Dr. Michele Barry,MD, FACP, FASTMH, 虽然我们注意力集中在斯坦福对这个疾病的反应和经验,但是必须记住这是全球性疾病,全球扩散。
斯坦福大学全球健康中心主任Dr. Michele Barry,MD, FACP, FASTMH
早期经历这个疫情的囯家有许多经验教训我们可以学习。
WHO主席谭德塞用了很久时间才宣布这个病毒Pandemic,Pandemic 疾病必须是扩散到全球,大流行病不尊重各囯主权和治理权。
控制这些全球性疾病如同全球变暖,空气污染,感染疾病必须各囯一起共享治理这些危胁而不仅仅靠自己的国家。
我们知道这个新冠病毒来自蝙蝠,目前共有1300 多种蝙蝠。任何时候都有6-8种不同的冠状病毒在蝙蝠传播中。这不会是我们会看到的最后一个冠状病毒。
虽然病毒最早在武汉动物市场出现,目前仍未清楚是否和穿山甲有同源性,不如果子狸是SARS-Cov的宿主的结论那么明确。目前大多数新兴传染病都是人畜共患传染病。

我想花更多时间谈Quarantine(隔离)。

Quarantine词汇来自意大利词汇“40天”。在1346-1353年黑疫病时期,轮船必须在威尼斯港口隔离四十天。美国通过1878隔离法来阻止黄热病,霍乱,和天花入境。

因为世界卫生组织的设立,全球各囯才能共享治理这些传染病。但是各国直到2005年SARS的出现才真正理解囯际公共卫生紧急状态的概念,所有的会员囯必须汇报所发现的新疾病,抗疫能力,和数据。

我要花点时间谈谈遭遇新冠病毒比我们早的几国家和地区如何控制这个新病毒。各地疫情曲线不同。象伊朗曲线非常醒目地高。中国,台湾,南韩,和新加坡目前是平缓曲线。
武汉刚刚解除封城,近日只有一个进口的病人。这是极其鼓励人的消息。

我将讲讲他们如何平疫情曲线的和我们可以学习的地方。
🇨🇳中国
中国让14亿人居家,600百万人隔离,如同我们目前的shelter in place。启用五万张病床-中国军队快速建设三个新医院和十几个野战医院,四万多医务人员进入湖北省服务。大批警力监督下严厉的社区关闭。
许多人叫这些策略很“严酷的”。但我们可以学习的是:
1
中国社区有发热诊所
因为SARS, 发热诊所普及,病人可以时查证是否是流感或新冠病毒。
2
可移动胸部CT
CT胸部有97%诊断新冠肺炎的敏感度。这样可以很快分流病人。但美国放射协会已经声明美国不会采用胸部CT作为一线诊断。
3
严谨的病例追踪
1500个流行病研究人员参加追踪,隔离病人。平均五个研究人员对一个病人。充分使用城市小区隔离带。
強制体温测试,强制带口罩,和社区隔离。
我们知道绝大部分中国病例来自和阳性患者的紧密接触。不象咱们华盛顿州的老年院封闭居住式传播,中国的75-85%病例来自家族亲人之间传播。
当中囯采用快速检测迅速离家隔离阳性病人后,家庭之间传播的病例迅速下降。
中国数据表明很少儿童对大人传患病,在学校里传播基本没有看到。当然这个疫情目前仍算早期,我们还在学习过程中。
这些信息是Dr.Bruce A随世卫组织去武汉亲自得出的结论。
🇸🇬新加坡
新加坡共有152病人,无死亡病例。
他们一开始就采取公开,透明,強有力的措施-所有的发热病人必须测试所有的肺炎病菌,流感病毒,和新冠状病毒,医生可以自主决定测试,最多一天测2000例。
所有的疑似病例全部收入住院,强制隔离,发经济补偿金。
每家发四个口罩,军队制口罩,控制人口行动,学校继续开门。
台湾
台湾仅77例,包括50例进口病例。
台湾学习当年SARS时的策略-采取各政府部门联合统一行动-124条规则,透明和及时的信息分享。
每天生产一千万个口罩,洗手液,经济支持,学校课桌分隔开距离和公开学校关门条件。
用手机app追踪隔离人群的行踪,违者罚款。
🇮🇷伊朗
伊朗遭受了最强的Covid19风暴。
在伊朗的Qom 圣城,那里有700个中囯穆斯林学者。那里有个神舍,每个朝拜的人都亲吻这个神舍,造成大量病毒扩散。
后来他们也限制旅行,查体温,惩罚违法者。
这些信息是从我的伊朗同事得到的。
这个病毒证明环境,动物,和人类健康一体性,土地过度开发,森林消失,气候变化造成的迁移和疾病...,加大戴维斯分校已经有个预见性模型。十分重要的是证据汇总。

这个病毒对非洲大陆是个定时炸弹。自从尼加利亚二月二十七日发现第一个病例已经扩展到二十三个国家,仅四十个国家有测试能力 。唯一的安慰是非州人口相对年轻,可能死亡率会稍低点。

目前旧金山湾区策略:
  • 全民居家,非根本需求不外出。
  • 果接触新冠阳性病例,居家隔离14天,和家人尽可能少接触,所有共用的界面消毒。常常洗手。
  • 如果诊断新冠要居家治疗-自己的房间卫生间,饭食送到门口。接触人时必须带口罩。
  • 隔离解除条件(Santa Clara County)症状开始后14天或者无症状后七天,必须两次阴性新冠测试结果。
  • 我和Dr. Sara Cody讨论过,目前的shelter in place类似武汉的隔离措施,应该有效地控制社区扩散。切实居家不外出。
    问:如果我们不测试所有的发热病人,我们如何筛选病人?

    答:Dr. Houliba, CDC测试条件过于严格。当我们扩大测试时,条件会放松。Dr. Megan说测试无症状病人有许多问题-假阴性会给病人假的安全感,加上测试能力和个人保护品有限,我们必须测试高危人群。我们的一个医生Dr. Maya Audandi在香港第一线,也告知我们香港的状况.

    问:病人用ACEI or ARB如果患COVID19需要停药吗?

    答:关于这个病毒和ACE receptor结合仍是理论上的推断。我们需要更多的数据。不要轻易停下ACEi or ARB, 必须咨询医生。

    问:医务人员如何得到测试呢?
    答:打电话给Stanford occupational health, 他们电话上筛查。我们必须测试有症状的工作人员。他们如果有症状,不能工作直到阴性结果。

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