美国华人医生谈“中风的防治”（下）

今天主要介绍中风的预防，我侧重讲自我预防。前几天讲的是对中风的了解，让周围的人知道什么是中风，这样当你出现中风症状的时候，周围的人知道怎么办，可以互相帮助，今天主要讲自己怎么能够帮助自己减少中风的风险。

主要有两个方面，一、饮食。二、运动。

我下面要讲的这些东西都从哪儿来的呢？这都是从美国的中风预防指南而来，这个指南里的建议都是根据大量的临床研究结果综合起来的经验总结。中国的指南基本上是照搬了美国的。这里有些可能适合咱们中国人群，有些可能不太适合，但是中国这方面的研究相对较少，比较的薄弱，而且现在大家营养结构、生活习惯、慢慢儿也更西方化了，所以我觉得目前美国这个指南还是有它适用的地方。

这个指南根据这些研究得出的结论是分成不同的级别的，主要有两个衡量标准，一个是利远远大于弊，那就是强烈推荐。再有一个衡量的标准是很肯定确实有好处，临床研究比较全面，而且有多项的临床研究互相印证，那么这个证据就是A级证据，就是很强的证据，那么我们就比较的确信这是真的。

初级预防-没得过中风的人如何预防中风

评估中风风险

1.     不可控风险

a)      年龄

b)      性别

c)      家族史

d)      早产

e)      贫穷

2.     可控风险

a)      懒惰

b)      肥胖

c)      吸烟

d)      高血压

e)      高血糖

f)       高血脂

g)      心脏病

h)      酗酒

i)       睡眠呼吸阻塞

j)       偏头痛

k)      炎症和感染

预防分初级预防、次级预防或二级预防。所谓初级预防就是还没得过中风的病人，需要采取哪些预防措施；次级预防或者二级预防就是你刚得了中风，现在恢复的不错，那么你怎么样能够预防下一次不得中风，叫次级预防。实际上建议都差不多，一般来讲次级预防要求会更严格一些，但基本上覆盖的面都是差不太多的。在谈预防之前，我们首先要了解都有哪些风险因子，这个风险因子，包括可控和不可控的。

不可控的风险因子，主要是跟你出生、性别、年龄、家族史有关系。如果你是早产儿，研究显示你在一生当中发生中风的风险要比正常出生的人要高。还有一点、很多文献里头隐约谈到，但大家都有点儿避而不谈，不想直接说，有点儿像屋子里那个大象，大家都希望熟视无睹，这就是贫穷。贫穷几乎和所有疾病都有关联，当然疾病的本身并不一定是贫穷直接造成的，但是贫穷会造成很多生活习惯的变化，价值观的变化，在健康决策的各个关头，都会影响到你的决定，你的执行。所以它对中风或各种疾病都是有影响的。

按理说贫穷应该是个可控因素，但是如果到了我们这个年龄，你仍然贫穷的话，那我想大概基本上是改变不了了，或者说你现在改变了的话，你那么多年积累的沉重的负担，在你身上打下烙印，也不是一时都可以抹去的，所以这也是一个不可控的风险。那么可控的风险有哪些呢，第一，懒惰。第二，肥胖，第三，吸烟。这些好像听起来都很容易解决，但实际上真正做起来是非常难的。剩下的是高血压，高血糖，高血脂，就是三高。还有心脏病，包括我们前面讲过的心房颤动，心律不齐，还有瓣膜病等等的心脏病都包括在里头。然后还有酗酒。

下面三个是大家不太熟知的，但实际上对中风也是有影响的。一个是打呼噜。这是睡眠呼吸阻塞的一个表现，所以爱打呼噜的人中风的风险高。然后偏头疼病人也是中风的风险比较高的。再有就是炎症。炎症可以引起动脉粥状硬化，可以引起心梗，可以诱发各种的脑血管病。

炎症的来源，主要是消化道，我们机体跟外界接触的这个地方，皮肤是在外面，但消化道实际上接触的也是外界，肠子里那些东西实际上不是你身体自己的，是外界的东西。第一就是口腔，病从口入，在美国非常注意口腔卫生，每个人都有个牙医，定期去洗牙，从小孩儿开始教你怎么刷牙，每天起码刷两次牙，最好是每次吃完饭以后都刷牙，而且每次要刷够三分钟，不要装模作样糊弄自己。

小孩儿年轻的时候要矫正牙齿。矫正牙齿不光是为了美观，他可以让你减少牙周病发生的风险，我们这代人都没有经历这样的好时光，大家牙齿都有各种各样的问题，尤其牙周病发病很高，你到公共场合，口臭的人非常多，你知道美国就很少会碰到这种情况，美国牙医会告诉你解决牙周病的方法，手段就是用牙线。每次吃完饭以后，你都用牙线把牙清理干净，好像在中国用的不是很普遍。我跟我父母提，让他们用，他们也很抵触。而且他们用的也不是那种特别有效的。特别有效的是一根线上面涂蜡绕在手指上，把那个牙缝里的东西都给带出来。

一开始用牙线的时候可能会出血、会疼痛，那是因为里头有炎症，你把那些东西都清干净了，慢慢你自己的机体去修复，去抗炎以后，牙龈健康了，你再去用牙线就不会出血，就不会疼痛了，所以一定要经历这一段，以后你才看到它的好处，如果你一开始就出血、疼痛、不适应不去用。那你这个炎症就会持续下去，就会有各种各样的副作用发生。

那么从口往下就是胃。亚洲人、尤其中国人得胃病的，得浅表性胃炎的比欧美发病率较高，这可能跟我们的饮食中的辛辣、还有发酵食物里头有些真菌、毒素有关系。这些问题引起的长期的慢性的炎症，会增加得中风、得心梗的风险。所以要注意饮食，而且需要检查，还有些抗酸的药，这些都可能起到一些预防和治疗的作用。

从胃再往下就到了肠子，中国人一般喝牛奶都不行，这个叫乳糖不耐。所以你吃的食物里头乳制品多的话，你没有乳糖代谢酶，就会引起肠子里的炎症。西方人对麦麸过敏的人多，东方人因为从小就吃米，吃面，这方面相对比较少。但据说现在小孩儿出生了以后，慢慢儿的接触的精致的米面多了，对麦麸也有可能会引起过敏，造成肠道的慢性损伤，也是一种炎症的来源。

过了小肠到大肠，大肠里的病变，主要是大肠里头会有一些憩室，憩室里头会有细菌增生，会引起炎症，而且这往往也是慢性的炎症。憩室产生跟便秘有关系，你吃的食物里头纤维比较少，长期的便秘，那憩室就比较多，那么大肠里形成各种炎症就比较多。而且你排便不畅，这些东西积累在里头也会有些细菌繁殖，也会产生各种各样的毒素。所以从饮食上来讲，就要补充蔬菜纤维，吃粗粮，都可以减少大肠里炎症的发生，可以对心脏病、中风起到预防作用。

生命在于运动

身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。（I级推荐，B级证据）

健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动（I级推荐，B级证据）

下面我们就要进入今天所要讲的主要的一个话题，就是运动。我们常说生命在于运动，这确实是千真万确的，前一段我在群里看到咱们的师兄师姐，讲人类的起源和进化以及考古，我觉得都挺有意思的，这也使我从另外一个方面，看运动的问题。你想啊，我们老祖先，从猿人到现代人，他们整天都干什么呢？他们整天都要花很多的时间，不管是去采集，或打猎，或者是游牧，都需要找吃的。所以他们大部分时间都是在运动，而且这些人的呢，找到了食物就猛吃一顿，找不到实物的话，可能就要挨饿一段时间。

像我们现在大家熟悉的这种生活方式，就是一天上班儿下班儿，一天三顿饭，行走靠开车，进屋后有空调，然后大部分时间是坐着，尤其最近几年大家更多的时间都会花在电脑面前，手机上，在这上面日理万机，那么这种生活方式实际上是最近几年才发生的。而人体的进化和变异，那是要10万年为单位的。所以，我们的机体还没有进化到适应我们目前的生活方式的这种地步，我们的身体，实际上更适应那些原始人那种生活方式，所以那才是自然的生活方式。我们现在的这种生活方式，实际上是对我们机体来说的话，是有很大压力的，是不适用的一种生活方式。所以我们要回归自然的话，就要像我们的老祖宗那样，要经常的运动，运动才是真正的放松，真正的休息，真正的回归自己。

美国心脏学会，还有美国的卫生部和疾病预防控制办公室等机构，都提出基本上类似的运动建议，还有很多著名的医院的网站上，也可以看到基本上一致的建议，比如梅奥医学院，在它的网站上也有很明显的建议，就是建议你运动每周起码三次。而且，总共一定要：中等运动的，要有150分钟左右；如果是做剧烈运动的话，可以实现简单75分钟的剧烈运动，这跟150分钟的中等运动能到达基本相似的效果。而且，不光要做有氧运动，你还要做力量的训练，每星期起码要做两次力量的训练。

美国Mayo Clinic推荐：

每周150分钟中等强度（疾走，慢跑，游泳，广场舞）或75分钟剧烈有氧运动(快跑，骑车，韵律操)。

每周两次力量训练，锻炼主要肌肉群。举重，攀岩，深蹲，俯卧撑，弓箭步。负重强度以重复12-15次后筋疲力尽为准。

你具体做什么运动都是无所谓的，只要是你喜欢的，你能够坚持下去，能够达到这个时间的要求，这样就可以。那么你怎么样判断你这个运动是中等强度还是剧烈强度呢？很多人会有一个主观的判断，平时经常不运动的人，走两步可能就已经气喘吁吁了，就认为我已经很剧烈的运动了，但这个可能就不够，也起不到自己身体所需要的效果。那么有没有比较客观的测量运动强度的方式呢？这是有的。

客观评价运动强度

    最大心率：220-年龄，220-50=170

    中等强度：心率达到最大心率的50-70% （85-120）

    剧烈强度：心率达到最大心率的50-70%  （120-145）

    呼吸：

    中等强度：急促但不急喘，能说不能唱

    剧烈强度：急且深，嘴里蹦两字就要喘两口气

    出汗：

    中等强度：10分钟后出汗

    剧烈强度：3-4分钟就冒汗

如何客观评价你运动的强度呢？有几种方法，一个是靠心率，你要先计算出你这个年龄段的最大心率是多少。这其实很好算，就是220减去你的年龄，所以对我们大家来说，170大概是你的最大心率。什么叫中等强度呢，中等强度就是达到最大心率的50%-70%，要是经常运动的人，应该争取达到70%，也就是说，你要把你的心率提高到100以上，接近120，这才是我们所想要达到的中等运动强度。那么剧烈运动呢，就是要达到你心跳的最大心率的70%以上，就要超过120。

还有一种方法呢，就是呼吸。如果是中等强度的运动的话，呼吸虽然是急促的，但还不喘气，所以你还能接着说话，还能一句话一句话的说出来。那么剧烈运动的话呢，说话就不行了，你只能是/不是，连比划带摇头的，才能把你的意思表达明白。但是你就说不出整句的话来了，蹦几个字儿就喘两口气，这种情况就属于剧烈运动。再有一个衡量，就是看自己出汗，如果你运动的十分钟之后才出汗，那么这属于中等运动强度；如果你运动了半个小时还没出汗，那大概运动强度还不够，应该加大你的运动量；那么剧烈运动呢，就是3、4分钟之后就开始汗如雨下了，这就表示是有剧烈的运动强度了。

循序渐进

    1）头次运动后肌肉酸痛是正常现象。运动强度以三天后酸痛减缓为准。酸痛减缓方宜重复运动。

    2）力量训练可以防止关节损伤。

    3）跑步后关节疼痛应考虑换鞋，纠正跑步姿势和针对性的力量训练。然后考虑改变运动方式。

运动的法门呢，叫循序渐进。经常不运动的，突然运动了，你肯定要肌肉酸痛，这是正常现象。为什么呢，因为运动以后，你体内的糖，不能充分代谢，就形成乳酸，乳酸会刺激疼痛神经纤维，引起肌肉的酸痛。需要两三天时间才能把肌肉内的乳酸排出去，这样疼痛就会减轻了。所以呢，疼痛是正常的，你不能一酸一痛就不运动了。那么什么时候可以运动呢？刚开始出现酸痛的时候呢，你不要每天去动，因为当你肌肉出现酸痛的时候，确实比较容易损伤肌肉。但是当这个酸痛开始有好转的时候呢，你就可以去重复运动了。

有人会说，走路跑步伤膝盖，骑自行车伤髋关节，游泳伤肩。这个说法是有一定的道理。确实也有很多人做这种运动以后，会膝盖疼痛啊，关节疼痛啊，或者肩痛，而这很大一部分原因呢，是因为他这个肌肉的力量不够。所以呢，你在跑步的时候，或做各种运动的时候，造成了关节的不正常的运动。所以才会能慢慢的影响并引起损伤。如果你跑步的姿势矫正以后就没有这个问题了。

尤其鞋很重要。有时候很多人，我以前也有过这种情况，就是，跑步跑的膝盖很痛，然后，天冷了，换双鞋子，突然慢慢地就好了，然后第二年天热了，又换回同一双鞋，又出现这个疼痛现象，我去看了骨科，大夫照了X光，做了核磁，也没看到什么问题，其实就是这双鞋导致了我跑步的姿势出现了改变，所引起了膝关节的疼痛。所以呢，有时候你要纠正你的运动的姿势，有时让教练给你指导一下，还是很有帮助的。再有就是力量性的，尤其是一个膝关节疼痛呢，主要是股四头肌，就是大腿前面那个肌肉，它因为经常不运动，萎缩了，所以它会引起疼痛。再有呢，你不运动的时候容易长胖，体重增加了也会增加对关节的冲击和负荷，等你运动起到减肥效果以后，实际上是可以进入良性循环的。

减肥不仅仅是为了提高颜值

肥胖与高血压，糖尿病，心脏病，中风，某些癌症，性功能减弱，抑郁症等有关。

在超重和肥胖者中，推荐减轻体重，降低血压，以减少脑卒中风险（I级推荐，A级证据）。

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（I级推荐）。

体重正常的人需要运动，肥胖的人就更需要运动，为什么呢？因为减肥不光是提高你的颜值，让你自我感觉良好。当然了，这也是非常非常重要的，自我感觉良好的时候，就像整个机体里头注入了很多的润滑油，让你整个机体的运作都更加的顺利，这是非常重要的。那么肥胖呢，跟很多的疾病都是有关的，比如高血压，糖尿病，心脏病，中风，还有某些癌症，心功能减弱，还有精神方面的抑郁症，都是密切相关的。在超重和肥胖这些病人里头呢，我们要推荐减肥，以此来控制血压，来减少卒中的风险，那么这是一个一级的推荐，而且是A级的证据，所以说是很强的证据。

减肥的方法，主要是靠健康的生活方式，良好的饮食习惯，还有就是通过运动来达到减肥的目标。那么药物减肥呢，只是一个辅助的措施，因为这些药物都没有做很长期的深入研究，而且有时候有些药物短期可能有帮助，但是长期可能会有很多的副作用，所以现在基本上不太建议首选药物减肥。

体重指数 (BMI)

   判断肥胖的标准， >30 即为肥胖

   计算：BMI = 体重（kg）/身高²（m）

       或者BMI = 体重（lb）/身高(in)² x 703

      BMI <18.5                  消瘦

             18.5-24.9             正常

             25-29.9                健康

             >29.9                   肥胖

这个是诊断肥胖的标准，其实很容易的，你就称一下身高体重就可以有这么一个估算，这个体重指数是BMI，是一个很重要的指标。

预防肥胖

      运动

            每周150-300 分钟

      饮食

             增加水果蔬菜等大体积低热量食物

             少吃零食

             少喝软饮和酒

      自检

             经常称重

             饮食日记

      睡眠

      坚持

对于体重正常的人来说，怎么样预防肥胖呢？第一就是运动。像前面讲到的每周要150到300分钟的中等强度的运动，或者75到150分钟的剧烈的运动。

那么饮食呢，要多讲一点。你要增加水果、蔬菜等大体积低热量的食物，少吃零食，少喝软饮料和酒。体重的增加，显然是跟你的摄入和消耗两个之间的这个差值是密切相关的。你吃得多消耗得少，那就多出来一些能量，根据能量守恒定律，它不会到别处去，它肯定就在你的身体里储藏起来了，那么人体里储藏能量的是什么呢，是脂肪细胞。所以不管你吃什么东西，蛋白也好，碳水化合物也好，粗粮精粮，也不管多么金贵的海参、鱼翅，这些东西吃下去，只要是它的卡路里超过你身体代谢的需要，超过你运动消耗的需要的话，剩下的东西，通通在你人体中转化成脂肪，因为你的肝脏是个很大的一个工厂，基本上什么东西都可以互相来转化。

大家在网上或者各种媒体会经常听到Omega3脂肪酸，是有些研究证明如果你摄入的脂肪里头Omega3的成分超过饱和脂肪酸的话，它确实对预防冠心病、中风有帮助。但是你不要忘了，Omega3虽然算是比较好一点的脂肪，但它毕竟还是脂肪。所以你如果不是把它当替代品来吃，而是当supplement补充品来吃的话，就是你把它当药来吃，你一日三餐之后，你在嘴里扔几个Omega3的药片儿的话，那实际上你是吃了更多的脂肪。那么这个东西吃到你嘴里的话，是可以被你机体代谢成那些不好的脂肪酸的，可以增加你的胆固醇的。所以你在饮食之外补充Omega3的话，实际上不一定是一种好的方法，你需要在饮食中去替代，可以多吃鱼，吃像深海鱼这些比较富含Omega3脂肪酸的食物，比吃牛羊肉、猪肉可能要好。但是如果在饮食之外附加脂肪酸，它毕竟是脂肪，这能量可能是有害的。

为胆固醇正名

大脑发育需要胆固醇。胆固醇增加细胞膜的流动性，便于神经元形成新的突触，对记忆和学习非常重要。

肝脏有很强的合成胆固醇的能力。食物中摄入的胆固醇只占人体胆固醇的很少一部分。所以通过抑制胆固醇摄入来治疗高血脂是杯水车薪。人体胆固醇合成跟摄入卡路里有关。不管什么食物，吃多了都会引起高血脂，高血糖。

蛋类是非常好的食物。营养成分丰富。有较高蛋白含量，较低碳水化合物。而且价格低廉。

虾富含蛋白而低脂。也是很好的食物。

在这里呢，我想为胆固醇正名。以前我们老讲饮食中不能吃太多胆固醇，胆固醇吃多了，对你身体怎么怎么不好。确实高血脂是诱发心脏病和中风的一个因素，但是实际上这个问题呢，也不像人们想象的那么简单。血脂里头有些是好的，有些是不好的，比如HDL高密度脂蛋白，实际上是好的脂蛋白，那低密度是不好的脂蛋白。所以的话，我们针对的要降的是低密度脂蛋白，而不是高密度脂蛋白。

那么胆固醇在人体中是干什么的呢？胆固醇是人体中所必需的。胆固醇生存在细胞膜里头，它可以增加细胞膜的流动性，那么对于这个神经细胞来说的话，这流动性啊，体现在什么地方呢？这流动性体现在可以形成更多的神经纤维的突触。神经纤维的突触是神经元之间信息传递的地方，有点儿像计算机里头那个bit。你说计算机容量有多大？几个megabyte，几个gigabyte，实际上对这个大脑来讲，就是讲有多少突触。突触越多容量越大，计算机运算就可以越快。所以你的大脑是需要胆固醇的，胆固醇不够的话就会出问题。那么我们很少会出现胆固醇不高的情况，为什么呢？因为你的肝脏可以合成胆固醇。我们当时学的生化，刚开始学的那个三羧酸循环，里头的乙酰辅酶，像糖啊、吃的各种东西，脂肪代谢都能产生乙酰辅酶，乙酰辅酶就可以被肝脏的集合起来，然后可以合成胆固醇。

所以人体中的胆固醇百分之七八十是肝脏自己合成的，你吃进的只是很小一部分。所以你吃不吃胆固醇，对你胆固醇的水平的影响相对来说是比较小的。很多高胆固醇的食物，实际上是很好的食物。首先一个是鸡蛋。鸡蛋实际上是很好的食物，它的营养的各种因素都是非常丰富的，一个蛋是要发育成一个完整的生物的，所以完整的生物所需要的东西里头是都有的。再一个是虾，虾的蛋白含量很高，虽然胆固醇很高，但是脂肪含量不是很高，所以是很好的一个蛋白原，尤其在美国虾很便宜，国内的虾可能相对来说比较贵一点，实际上这都是很好的食物所以大家如果怕胆固醇，不吃，那就有可能得不偿失。

高血脂

（1）40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査；脑卒中高危人群建议定期（6个月）检测血脂（I级推荐）。

（2）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（I级推荐）

（3）血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%（I级推荐，A级证据）。

（4）对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实（III级推荐，C级证据）。

  (5）可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）[Lp（a）]升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B级证据）。

（6）可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据).

从饮食的角度来讲，高血压、高血糖、高血脂，实际上是相互关联的。想要降低三高，从饮食角度来讲，需要采取的措施基本上是一致的。第一，摄入的总热量不能超过消耗的总热量。如果超过了，就会引起高血糖、高血脂，同时也会诱发高血压。为什么呢？因为人体摄入多了会肥胖，而肥胖会引起高血压，原因是脂肪细胞可以储存很多钠离子，它会改变你的代谢，从而增加高血压的风险。

到底什么样的食物比例是最科学、最健康的，这个问题还存在很多争论。前阵子，美国很时兴低糖高蛋白饮食。这个有它的好处，但是做得太极端的话，也会有它的问题。因为人体还是需要一些糖的，葡萄糖是人体能源的一个重要载体，尤其是大脑，它只能用两种能源：一种是葡萄糖，还有一种是酮体。当你摄入的葡萄糖、碳水化合物不足的时候，且与此同时，你又摄入过多高蛋白尤其是高脂肪的食物时，你就可能把你的机体推入酮体代谢。你血液中会产生很多的酮体。而酮体可以越过血脑屏障进入大脑内部，被大脑用来当作能源。但是，因为酮体不是首选能源，不能完全代谢，于是在代谢中就会产生一些问题，增加神经元里的酸性。这慢慢的会影响大脑的功能。有研究显示，酮体的增加，可能与海默症和认知功能减退相关。所以低糖高蛋白饮食也要适可而止。

碳水化合物也不能不吃，只是相对来说，不要吃太多，尤其是那种精制的代谢很快的碳水化合物我们尽量少吃。我不是糖尿病专家，但是我们在医学院学到过一些比较基础的胰岛素和血糖的关系的相关知识。你把糖放进嘴里的时候，嘴里感觉到甜味儿，人体当中就会形成一个反应。所以当你吃的东西还没有到你的胃里的时候，胰岛素的分泌已经增加了。你吃了很甜的东西，给机体造成一个很强的刺激，那么机体就会预测到你可能会有很多的糖要进来，所以它就会产生很多的胰岛素来，以便糖吸收后可以很快地代谢。但是如果实际上进入的糖都很快就代谢掉的话，有可能身体里会有很多胰岛素还没使用完，而糖已经代谢掉了。如此一来，就会让你的血糖降低，于是机体会产生相应的反应，拒绝胰岛素的作用，让胰岛素慢慢的变得不敏感。这也是人为什么会得糖尿病的原因之一。尤其是成年人，糖尿病大多是因为胰岛素不敏感引起的。

这里就有一个关于饮食的问题了。是少量多餐好？还是一日三餐或者一日一餐好？从某些角度来讲，吃的次数多可能是不好的，因为你会反复刺激胰岛素分泌，但是你每次吃的量都不够多，可能会让胰岛分泌得很多却没有用上，这就会降低身体细胞对胰岛素的敏感性，从而可能会诱发糖尿病。

中国人群当中，糖尿病尤其是轻度糖尿病的发病率相当高。原因之一是因为以前咱们这边战争很多，饥荒很多，所以我们祖先如果不能够很好地吸收糖分的话，那么遇到饥荒，遇到战争可能就都饿死了。所以能够活下来的，一定是吃一点点东西就能吸收特别好的那些人。然而吸收过好，一旦摄入多了当然就容易积累起来，造成肥胖，而且会引起糖尿病。

今天一开始讲的时候，忘了提一个自我评估中风风险的工具。这是美国心脏协会公布的，也是临床医生会用到的一个工具。通过这个工具，你可以测算自己发生中风的风险。你可以打开那个Excel表，填入你的年龄、性别、血糖、血脂、血压等数据，之后就可以获得一个测算结果。

在美国，因为黑人中风的发病率比较高，所以这里面有一个人种选项：“黑人”或“非黑人”。我认为，咱们中国人实际上中风发病率也挺高的，因此建议人种选择“黑人”，而不是“非黑人”，这样测算出来的风险可能更准确一些。

刚才在讲饮食的时候，还有一个因素我也想提一下。在文献研究当中，我觉得有一个问题被大家严重忽视了，那就是吃饭的饱感。因为饥饿是影响生活质量的很大的一个祸首。我们说人最基本的恐惧之一就是饥饿。所以你要想过得好，要提高生活质量的话，当然会尽量想避免这种饥饿感，你吃东西，肯定自然而然就想吃饱，不想挨饿。所以当大家节食的时候，如果经常饥饿的话，就很难坚持下去。

不同的食物会给人不同的饱感。那么饱感从哪儿来呢？一个是胃膨胀起来，就会有饱感。再有，就是如果胃里有东西，你往往就不会感到饥饿。所以想要有吃得好吃得饱的感觉，就要吃体积大的食物，这就是为什么要吃粗粮，吃没有加工过的粮食，要吃蔬菜。因为这些东西大部分都是纤维和水，吃进去以后一下就把你的胃撑起来了。但是，很不幸的是，这些东西胃排空很快，一般一两个小时就从胃里排出去了。所以你吃饭以后一两个小时，胃空了就会有饥饿感。

相对而言，脂肪蛋白这些食品，胃排空的时间就比较长，一般是在四到六个小时。所以假如你光吃蔬菜，看上去很健康，但是你饿了，忍不住去拿块零食什么的，又不行，再去喝点饮料。这样一来，你不光实际上总的糖摄入增加，而且钠的摄入也增加了，对你的机体可能反而更不好。相反，假如你不光吃蔬菜获得即时的饱感，同时还补充了一些蛋白质，它在你胃里呆了四个小时以后才排空，接上下一顿了，这中间你就觉得很高兴、挺饱的，所以没有去吃零食。有可能一天下来，你整体的能量摄入、热量摄入和盐的摄入，相对来说可能反而会更低。所以，这是值得大家考虑的。你不妨给自己做个实验，吃点高蛋白的饮食，尤其是吃点鱼，它不光是蛋白，还有我们应该摄取的脂肪。我们刚才说了，你用它来替代那种不好的脂肪是有意义的。这些食物，可以维持你四五个小时不饿，就有可能让你整个一天当中整体的摄入量降低，而且还吃得很满意，增加你的快感，因此这可能实际上是一个最好的饮食方案。

零零碎碎说了很多，不得章法。以后再继续讨论和交流吧。另外还有一些指南内容我也放在这里，有问题继续讨论。

吸烟

吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。

吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I级推荐，A级证据）。

 不吸烟者应避免被动吸烟（I级推荐，B级证据）。

继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害（II级推荐，B级证据）

心房颤动

国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动（atrial fibrillation）可以增加脑卒中风险的4~5倍。

【推荐意见】

（1）40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（II级推荐，B级证据）。

（2）应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I级推荐）。

（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值范围在2~3；I级推荐，A级证据]。

（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分多2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（I级推荐）。可选择华法林（INR目标范围2〜3；A级证据）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B级证据）。

（5）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗（III级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗（II级推荐，B级证据）。

（6）对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（III级推荐，B级证据）。

其他心脏病

除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。

【推荐意见】

成年人应定期体检，早期发现心脏病（I级推荐）。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。

高同型半胱氨酸血症

大量研究结果均支持同型半胱氨酸血浆水平的升高与动脉粥样硬化性疾病存在联系，可使包括脑卒中在内的动脉粥样硬化性血管病的危险性增加2~3倍。

【推荐意见】

（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入叶酸（400μg/d）、维生素B6（1.7mg/d）和维生素B12（2.4μg/d），可能有助于降低脑卒中的发生风险（II级推荐，B级证据）。

（2）高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险（II级推荐，B级证据）。

口服避孕药

口服避孕药（oral contraceptive，OC）与脑卒中（尤其是缺血性脑卒中）风险之间的联系目前仍然存在争议。一般来讲，0C对脑卒中风险的影响较小，但对高龄或伴有吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症及先兆性偏头痛等危险因素者，0C会使脑卒中的风险大幅增高。因此，上述女性应尽量避免使用0C，而在0C使用者中应积极治疗脑卒中的危险因素。

【推荐意见】

（1）不推荐年龄岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）。

（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（III级推荐，C级证据）。

（3）推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理（I级推荐，B级证据）

绝经后激素治疗

多数研究显示绝经后激素替代治疗（hormone replacement treatment，HRT）可增高脑卒中的发生风险。

【推荐意见】

不推荐绝经后激素替代[结合雌激素（conjugated equine estrogen，CEE），联合或不联合甲经孕酮（medroxyprogesterone，MPA）]或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A级证据）。

睡眠呼吸紊乱的初级预防指南

睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI描述了在睡眠期间呼吸事件（呼吸暂停或气流减少）发生的次数。

【推荐意见】

（1）对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸紊乱（III级推荐，C级证据）。

（2）对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗（III级推荐，C级证据）。

睡眠呼吸暂停的中风次级预防指南

【推荐意见】

（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测(11级推荐，B级证据)。

（2）使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)

高凝状态

遗传性和获得性高凝状态称为易栓症，获得性易栓症称为抗憐脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome）。大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性脑卒中关系不大。

【推荐意见】

（1）通过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据）。

（2）对具有遗传性和获得性的无症状易栓症患者采用特异疗法对脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据）；不建议对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B级证据）。

偏头痛

有文献报道，先兆性偏头痛患者脑卒中特别是缺血性脑卒中的风险明显增加，且女性高于男性；有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄<45岁的女性偏头痛患者发生脑卒中的风险进一步增加。

【推荐意见】

（1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防。吸烟者建议戒烟（I级推荐，B级证据）。

（2）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（III级推荐，C级证据）。

（3）不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中（B级证据）。

遗传因素

一项荟萃分析研究显示阳性脑卒中家族史增加近30%的脑卒中风险。

【推荐意见】

（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（II级推荐，A级证据）。

（2）对于一级亲属中有≥2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤者，可以应用无创性检查方法筛查未破裂的颅内动脉瘤（III级推荐，C级证据）

在寻找中文指南的过程中，我发现一个很有趣的现象：在美国，你Google“中风指南”，马上就把你引导到美国心脏学会的那些杂志或者网站，会把各种各样你想要的指南都一一给你列出来，而且都可以免费下载。然而在百度上搜索“中风指南“，马上就给你转到那些付费网站去。你想要某个指南的话，它会给你看第一段，然后后面的就要收钱，没钱就不能看。然后我想方设法去找咱们的中风协会等的网站，可是这些也都找不着，这些杂志也都是要钱的，不给钱就不让看。

我就很纳闷儿：咱们政府天天讲要提高公共卫生水平，促进人民健康，可是这些重要的信息不给传播，让这些公司给你设置这么多的障碍，把这个用来当作一个挣钱的工具。这一方面让我感觉很奇怪，另外一方面也很气愤。我们的公众怎么能够容忍这些网站，比如百度，做这样的事情。这有点儿像鲁迅曾经讲过的，看人杀头，大家都围观着，然后去吃人血馒头——这是一个让人非常气愤的事情。

问：颈动脉斑块或者其他斑块能否通过药物或者习惯的改变、锻炼等途径自然消失？

有研究显示他丁类药物可以减少颈动脉斑块，或者降低斑块中的不稳定成分，可是另有些研究未能发现显著差异。一般来讲，钙化了的斑块是铁板钉钉，没法改变。其实斑块本身不是问题，问题是斑块可能堵塞血管，降低血流，造成低灌注中风，或者引起湍流，诱发血小板聚集和血栓形成，继发引起血管完全闭塞或者血栓被冲到下游，堵塞一个更小的血管。所以，如果只要斑块稳定，不引起上述情况，病人就不会中风。

问：可否说说中风后抑郁症的防治？

以前有过抑郁的，中风后更容易抑郁。首先我们要想到抑郁的风险，如果病人情绪低落，食欲降低，愁眉苦脸，动作缓慢，肢体乏力，失眠寡语，我们要考虑抑郁的可能性，找专家确诊。或者尝试抗抑郁药，比如五羟色胺再摄阻滞剂。这些药物不仅能抗抑郁，还有可能帮助病人克服中风后的认知功能障碍。当然亲情，友情，爱情都有帮助 。

问：请问高血压的轻度，中度和重度在咱们这个年龄段是怎么划分的?

我不是高血压的专家。隐约记得医学院里讲过高压140-160mmHg算轻度，160-180中度，180-220重度，220以上是高血压危机。血压和中风的风险几乎是线性关系。

医学上经常把任何测量的平均值的三个标准差当作正常范围。所以在标准正常的人群中会有2.5%是低血压，2.5%是高血压。这也是为什么有人提出是不是应该把老年人的正常血压标准定得高一点。问题是不管你年纪多大，血压高于140的都比低于140的患心血管疾病的风险高。所以从疾病预防的角度讲，不管年纪多大，都还是把标准定在140/90更合理。现在也有人提出要把血压标准定在135/85。如果你试了上面提到的那个心血管疾病风险计算器，你会发现高压超过110就有风险了。大家可以自行测算一下自己5年内和终生中风风险。

学习心得：1 看病得找冯教授这样的医生，否则真没谱；2 最好不吃药；3 病是自己找的；4 预防为主

对头。不过要补充一点，需要吃药时，要像信徒信教那样一丝不苟。三高是慢性病。不要想着治愈。要学会控制。所以吃药是一辈子的事。如果运动和饮食做得好，你就可能少吃药。但这也是因人而异的。有些人因为基因的关系，不管你怎么锻炼和调节饮食都没用，只能吃药。

问：能否解释一下房室传导阻滞的中风机制

房室传导阻滞跟中风没有直接关系。一方面传导阻滞可能降低心率，在人突然站起来时，引起低血压，眩晕，等等。一方面可能意味心脏有其它疾病，或者药物副作用，或者电解质失调

问：请教一下，偶尔心动过缓大概什么问题，就是平素每分钟脉搏八十多，但偶尔四十五左右，持续三五分钟

有没有吃降压药。有些降压药会降低脉搏。你应该去看心脏科医生检查一下。可能是上面提到的房室阻断。也可能是其它心律不齐。年轻人猝死原因之一是心律不齐。有一种叫Torsades de Pointes的病，可以引起猝死，跟缺钾，缺镁有关。腹泻和酗酒的人容易缺钾，缺镁。有心律不齐不能掉以轻心。灌肠养生的人也会丢钾，丢镁，可以说是作死。

问：能否介绍一下心肌桥的相关情况？

我不是心脏科专家，只知道些皮毛。冠状动脉在心脏收缩期是整个被心肌挤压没有供血的，不管你有没有心肌桥。所以心肌桥的生理病理意义是有争论的。这也是为什么心率增快是容易心梗或心绞痛，因为舒张期缩短，心脏供血减少。

问：一直认真听讲冯医生的讲座，大约可以断定我得中风的风险比较低，两天前的年度体检结果，各血象指标和二十多岁时基本一样，血压93/63，一直保持在90/60 上下。现在看来我万一得中风，应该是血管畸形引起。但怎么能知道自己的血管畸形？哪一节点畸形？父母两边的亲戚没有任何人得过心血管类的疾病

你很棒呀！动静脉畸形的发病率极低。没必要担心。而且目前的治疗方法还不够好，不主张采取预防性治疗。我们在2005年参加过一个临床实验，发现治疗还不如不治疗。当然那个研究有它的问题，但是目前最好的证据。虽然动静脉畸形常在年轻时候出血，在二三十岁非创伤性颅内出血的病人中80-90%都是动静脉畸形，并不是说老年人的动静脉畸形就不会出血。老年人可以发生另一种动静脉畸形，硬膜动静脉瘘，一般可以通过介入手段低风险治愈。

观点1：我发现老外偏头痛的人多，我办公室就有三个，同事就是吃Advil。

观点2：偏头痛发病率很高的。与情致更相关，对此中医有相当完整、自洽的模型和相应的调理方案，当然，本群很多亲们都不信。

偏头痛跟血管痉挛有关。所以跟中风有关。

观点1：美国人吃止痛片有瘾，Advil常用必备

观点2：为什么不能Advil 常用必备？我家两孩子的backpack 里by default 有Advil, （外加tooth flosser）头疼，肌肉酸痛，轻微感冒时他们都会用one pill of Advil。Advil 应该就是ibuprofen，很好的”万能”药。但很多Asian 会胃不适。如果你连吃几次，开始有胃酸胃疼，你有可能是这种人。要小心，吃ibuprofen, 对它敏感，再喝酒可能胃出血死人的。

布洛芬是很安全的药，不仅止痛还有抗炎作用。我一般头疼脑热或者运动后肌肉酸痛都吃它，不吃泰诺。它是对胃黏膜有些刺激，饭后或跟食物一起吃一般就没事。有胃炎的人慎重一些。吃药后喝酒那是找死，活该。

问：脊柱炎发病时是可以吃布洛芬的吧？如果关节磨损造成的疼痛吃布洛芬有好处吗？

有些抗关节炎的药物会增加心血管疾病的风险。布洛芬没有这方面的风险，只是药效可能不够强。短期可以高剂量，一次800毫克，一天三次。这个剂量一定要跟饭一起吃。另外肾功能不好的慎用布洛芬。肝功能不好的慎用泰诺。

问：低血压怎么办？

没有症状的低血压是庆幸，不是病。如果低血压引起头晕，乏力，那就不好了。多吃盐有助于升压。