华裔病理专家：如何确诊新冠病毒病例（COVID-19）？

新冠肺炎疫情分布图（Bloomberg）

本期作者：

美国宾州州立大学医学院病理与实验医学系

韩冰医生（Dr. Bing Han, MD, PhD)

正在肆虐中国、惊扰全球的新型冠状病毒有一个正式的名字：Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2（SARS-CoV-2），它引起的疾病被命名为 Coronavirus Disease 2019（COVID-19）。

SARS-CoV-2，为了方便，我们还是简称它为新冠病毒，是一个单链RNA病毒。

电镜下的头顶“桂冠”的病毒，来自一位美国病人

虽然大部分患者的症状很轻，但是，重症病人往往发展为严重的肺炎。肺炎有很多原因，病毒感染是其中一种。另外，很多病毒都可能引起病毒性肺炎。所以，肺炎本身是一个并不特异的临床表现。理论上来说，只有在病人体内发现这种病毒才算找到元凶，可以确诊。然而，现实总是很惨淡，证实这个病毒的存在并不简单。

美国FDA紧急批准了CDC的检测试剂盒，可以检测新冠病毒和其它的冠状病毒

目前的各种诊断试剂盒基本上是都是基于同样的原理。我们听听分子诊断专家怎么说。

病毒分子检测通常包括几个步骤：

咽拭子取样 (Throat swab)，得到病毒标本。
抽提标本中的病毒RNA（其中也混杂了无数的人体自身和上呼吸道细菌的核酸）。
用一种叫做rtPCR的实验室方法，将很微量的病毒RNA特异性地扩增成DNA。
在这个反应中，加入一种荧光标记的，与病毒基因特异互补的核酸序列片断（俗称“探针”，英文名字是probe）与rtPCR的产物杂交，用莹光显示病毒RNA的存在并再次增加检测的特异性。

这个办法好不好呢？很好，理想状态下，既比较敏感，也比较特异。但是，也不能太轻信这个方法。

但是，和任何其它的检测方法一样，它也存在假阳性和假阴性。所谓假阳性就是无中生有，没病的诊断成有病了；所谓假阴性就是视而不见，有病的没查出来，都属于“不实信息”，或者是“谣言”。在现在这个非常时期，假阳性除了让病人虚惊一场或者有可能增加医治负担之外，危害相对小一点，因为眼前要紧的是：宁肯错杀三千，不可漏掉一个。但是，假阴性的问题就大了，一是在初期的漏诊，二是对痊愈的误判。

出现假阴性的主要原因？

1. 取样误差

我们都知道，普通感冒的主要表现是上呼吸道症状，如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等。但这个新型冠状病毒，不知道什么原因，更喜欢下呼吸道的上皮细胞，临床的主要表现是肺炎。这样一来，用咽拭子取材，位置在上呼吸道，病毒就有可能躲过去了。

好的取样方式是什么呢？

是支气管肺泡灌洗，英文Bronchoalveolar lavage (BAL)。

这个方法可以直接从下呼吸道取材。但需要用支气管镜，操作起来比较困难，需要有经验的专业人员来操作，也不适合门诊。

除了病毒自己的居所喜好，被感染者在取材时的状态也会造成病毒数量短暂性减少，比如，他或她刚刚漱了口或者喝了许多水。

2. 病毒RNA降解

病毒RNA在失去病毒外壳保护后，对自然界无处不在的RNA水解酶是极度敏感的，几秒的时间就可以被降解，因此，在处理标本的过程中稍有不当就会出问题。这个问题在缺乏实验室经验的非三甲医院可能更为常见。所以，这个检测试剂盒对使用机构的资质有严格要求。

3. 病毒基因在关健位点上出现新的突变

在做rtPCR时，要加入两个与病毒RNA特定位点互补的核酸片段做“引物（primers)”。如果病毒RNA与引物相杂交的片段出现新的变异，哪怕只是一个碱基，特别是三价的嘌呤碱，PCR都可能失败。这种现象不是很普遍，但不能排除。

4. 试剂盒质量问题

正常情况下，每个实验室对每一批试剂都要做三次的验证（validation），以确保结果可靠。检测时应该有阳性和阴性对照。在流行病暴发期间，紧张的工作中如果忽略了这个程序，也会出现假阴性的结果。

总结

单纯依赖病毒基因检测作为诊断和治疗效果评价标准是容易出误差的。

正确的做法应该是将病史（是否来自疫区，有无接触史等）、临床症状、影像学检查和实验室检查的结果结合起来，做出综合的判断。

祝大家安康！

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