自2019年底武汉市首次报告新型冠状病毒（2019-nCoV）感染病例以来，2019-nCoV已成为国际关注的紧急公共卫生事件。
昨天，世界卫生组织（WHO）在日内瓦召开了首届冠状病毒全球研究与创新论坛，正式宣布此新型冠状病毒和疾病为“COVID-19"，中文译名应当由政府部门明确。
截止目前为止，中国已报告了超过40000例确诊病例，已经蔓延到超过20个国家。正如WHO总干事所言，COVID-19疫情是全世界公共卫生共同的敌人，现在是团结协作的时候。
注：图片来源于WHO官网
在我国举全国之力积极抗击疫情之时，WHO快速推出了《疑似2019-nCoV感染时SARI的临床管理》用于加强疫情控制与患者管理，并提供最新指导，目前该指南已更新至2020年1月28日版。
指南共分为9个章节：
  • 分诊：识别严重急性呼吸道感染（SARI）患者并分类
  • 立即实施适当的感染预防与控制(IPC) 措施
  • 早期支持治疗与监测
  • 实验室诊断标本的采集
  • 低氧性呼吸衰竭与急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的管理
  • 脓毒症休克的管理
  • 并发症的预防
  • 特异性抗新型冠状病毒（抗-nCoV）治疗
  • 妊娠患者的特殊注意事项
今天我们先来看下第1章中的几个核心要点。
/ 指南强调早期识别SARI并分类 /
指南要求医疗机构必须快速识别出那些严重急性呼吸道感染（SARI）的患者。推荐所有SARI患者在首次至医疗机构（如急诊科）就诊时，临床医生就应将其识别和分类。
  • 分诊：所有SARI 患者在首次至医疗机构（如急诊科）就诊时，临床医生就应将其识别和分类，在某些特定条件下，应考虑2019-nCOV是SARI的可能病因。疑似患者应根据疾病的严重程度分类并启动紧急治疗。
/ 哪些人群应考虑疑似2019-nCoV /
  • 不同指南对于“疑似病例”的定义存在一定差异
指南重点强调了2个必须条件：临床表现基于其他病因不可完全解释+与潜在传染源近距离接触。此定义相对较为严格，特别是对于“密切接触”的定义。
而在3天后WHO发布的另一份2019-nCoV全球监测指南（2020年1月31日版）中，疑似病例的定义则宽泛很多。在该指南中，当发生SARI且无其他病因可完全解释其临床表现时，仅需患者14天内曾前往或居住在中国（而非强调武汉）即可列为疑似病例。同时，此指南还明确了可能病例及确诊病例的定义。
虽然WHO给出了疑似病例的定义，但也在指南中强调：该定义仅基于目前已获知的情报，各国可能需要根据自己的流行病学情况进行调整。
我国作为首发国和病例数最多的国家，具有最详尽的第一手患者资料，因此，对于“疑似病例”的定义，笔者认为还是按照我国卫健委在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中给出的定义更为合适。
我国对“疑似病例”的定义要宽松很多，首先在流行病学史部分，与WHO指南相比，增加了“聚集性发病”这一点；其次，基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，目前我国的“疑似病例”并不强制要求必须有流行病学史。
此外，对于湖北省内和湖北省外的诊断标准也存在区别，相对而言，湖北省内的疑似病例定义较湖北省外更为宽松。
注：《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》
  • 不同指南均强调“潜伏期14天”这一个时间点
目前，这一潜伏期数据主要基于1月29日发表于NEJM上对于最初425例确诊2019-nCoV感染相关性肺炎（NCIP）患者的回顾性研究，这也是目前观察隔离期定在14天的重要依据。
该研究显示，平均潜伏期为5.2天（95％CI 4.1天-7.0天），95%百分位为12.5天。然而，已有证据显示潜伏期最长可达24天（钟南山院士团队的最新资料）。
/ 为什么要对患者进行早期识别并分类 /
WHO指南指出，2019-nCoV 感染的表现不一，可能表现为轻度、中度或重度疾病；后者包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症和脓毒症休克。
目前，从感染者的临床特点来看，多数收治的病例预后良好，但也有少数患者病情危重。重症患者的特点在于：发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。
虽然总体病死率似乎不到3％，但老年人和有慢性基础疾病者的预后较差也是事实。因此：早期识别疑似患者，有助于尽早启动感染预防与控制（IPC）；早期识别具有严重临床表现的患者有助于立即优化支持治疗，并可根据医疗机构或国家方案安全、快速转入重症监护室。
/ 指南允许疑似感染的轻症患者回家观察 /
WHO指南建议，分类后，对于轻症患者，可以在有效防护的情况下，让其回家观察，除非担心病情迅速恶化，否则无须住院。然而，WHO对于轻症患者无须住院治疗的建议并不意味着可以随意的放任患者回家。
指南强调回家观察的患者必须经过审慎临床判断，并合理评估患者家庭环境的安全性。且此类患者必须密切监测，一旦发现疾病出现任何恶化现象，应立即返院就诊。同时，也提供了相应的家庭护理指南作为相应的辅助材料。
/ 总结语 /
在目前疫情控制的紧要关头，WHO强调积极识别疑似2019-nCoV感染的SARI患者并分类至关重要，这是后续启动防控与患者管理的基础。
WHO的指南给了我们一定的参考，但也不应照本宣科，例如疑似病例的定义等，我们遵照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的意义更为重大。
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to be continued..
作者 | 颜爱竹
审校 | L10
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