美国首例确诊新冠病毒病例诊疗过程及在研药物

1月31日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇介绍美国首例确诊新型冠状病毒病例的诊疗过程以及临床表现的报告，报告表明：美国一种在研的治疗埃博拉病毒药物迅速缓解了这名新型冠状病毒患者的严重肺炎症状。

美国的首位新型冠状病毒患者是一名35岁的男性，1月15日从武汉探亲返美，随后四天出现咳嗽以及发热症状。因为之前有看过美国疾病与预防中心（CDC）关于新型冠状病毒的健康警报，患者结合自己的症状和武汉旅行史后决定去看医生。

1月19日，患者前往位于华盛顿州斯诺霍米什（Snohomish，位于西雅图北边约45分钟车程）郡的一家急诊室。患者没有到过华南海鲜市场，也没有和确诊病人接触过。

在急诊室，医生们获得患者的第一批生理数据。体温为37.2度，肺部有听诊音。然而，X光胸片结果没有异常。

医务人员也收集了他的鼻咽拭子样本，用于病原体的检验，而甲流和乙流的检验结果均为阴性。医生们同样也没有检测出副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、以及腺病毒的存在。此外，医生们还检测了4种已知能感染人类，导致疾病的常见冠状病毒（HKU1，NL63，229E，OC43），结果仍然是阴性。

基于患者的武汉旅行史，当地以及州卫生部门决定即可将此病例通知联邦机构CDC，CDC很快决定检测这名患者是否携带新型冠状病毒，随后患者在当地卫生部门的监督下在家进行自我隔离。

1月20日，检测结果返回：该患者的鼻咽拭子和口咽拭子样本，均呈现新型冠状病毒阳性。于是，这名患者被收治于西雅图附近一家医院的隔离病房进行治疗。

患者在住院时，已出现恶心和呕吐现象，同时也有持续的发烧和干咳，但没有气短或胸痛，主要生理指标也在正常范围之内。因此，最初这名患者只是接受辅助性的照料，包括每天输注2升生理盐水，并接受恩丹西酮的治疗，以缓解恶心。

在接下来的5天里，除了伴有心动过速的高烧之外，这名患者的主要生理指标依旧维持稳定。在住院第2天（患病第6天），他出现了腹泻和腹部不适。值得一提的是，在腹泻的粪便样本中，也检测出了新型冠状病毒（rRT-PCR结果阳性）。

总体来说，住院前几天，治疗以辅助性为主，以协助患者控制症状。

在住院第3天（患病第7天），患者的X光胸片看起来依旧没有异常。然而到了住院第5天（患病第9天），左肺下叶出现了肺炎的特征。在出现肺炎特征的同一天晚上，患者的呼吸情况也有所变化，氧饱和度下降到了90%。

患者住院第三天的肺

住院第6天（患病第10天），医生们决定为患者输氧。考虑到病情的恶化，以及担心患者出现获得性肺炎，医生们开始使用万古霉素和头孢吡肟两种抗生素进行治疗。

住院第六天的肺出现基地条纹浑浊

当天的患者X光胸片结果显示出非典型性肺炎的特征，两侧肺部都有基底条纹状的浑浊物。

同时，患者出现持续高烧，多个部位的样本检测出新型冠状病毒，并发展成为严重肺炎。

住院第7天（患病第11天），医生们决定为患者提供一种正在研发中的新型药物 — 由吉利德（Gilead）公司研发的抗病毒药物瑞德西韦（Remdesivir），一种核苷酸类似物前药，能够抑制依赖RNA的RNA合成酶（RdRp）。

这种在研疗法本是计划用于治疗埃博拉病毒，不过因为埃博拉病毒也同样有RdRp；因此，这种在研疗法也有望对冠状病毒进行抑制。

《科学》杂志其实也曾在1月27日的报导中指出，最有潜力的抗新型冠状病毒药物可能是抗埃博拉病毒药物瑞德西韦。

在住院第7天晚上，这名患者接受了瑞德西韦的静脉输注。

住院第8天（患病第12天），这名患者的临床症状出现了立竿见影的改善。他不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%～96%。除了干咳和流鼻涕外，他已没有其它症状。同时，患者的食欲也得到改善。

截至1月30日，患者虽仍在住院观察，但已退烧。唯一的症状就是咳嗽，但程度正在逐日减缓。

在论文的讨论环节，作者指出在这名患者患病的第4天和第7天的检测结果表明，病毒具有很高的载量水平以及传播潜力。同时，粪便检测出现的新型冠状病毒阳性也值得注意。此外，患者血清标本有多次反复出现阴性，这一点跟中国重症患者血液中检测出病毒不一致。

作者还指出，目前对新型冠状病毒的临床了解仍非常有限。中国报告的并发症已经包括：严重肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征和心脏损伤等。

“但是，需要重点指出，这些病例是在（中国患者）他们的肺炎诊断基础上识别的，因此可能会使报告偏向更严重的结果。”文章写道。

文章还表示，从美国的首例临床患者来看，早期他只有发烧和咳嗽的现象，直到症状出现的第九天，病情才发展到肺炎阶段。考虑到早期的症状非常轻微，且和其它冬季的传染性疾病有着类似之处，这也增加了诊断的难度。

换句话说，新型冠状病毒患者的前期临床表现可能远比中国报告的症状要轻，而且很可能有疑似病例被忽略或被错误识别。

至于大众关心的抗病药物瑞德西韦，论文作者认为，这是基于患者病情恶化，遵循美国“同情用药”（compassionate use）原则进行的治疗。尽管在治疗之后，患者病情出现了迅速缓解，但依然需要进行随机对照的临床试验，来确定药物瑞德西韦以及其它在研药物在治疗新型冠状病毒感染上的安全性和有效性。

瑞德西韦为吉利德公司的在研药物，尚未在全球任何地方获得许可或批准。吉利德是一家以研究为基础，从事药品开发和销售的生物制药公司，其产品领域主要包括艾滋病、肝脏疾病、癌症、炎症和呼吸系统疾病以及心血管疾病。

吉利德（Gilead）公司昨天声明，“伦德西韦已在动物模型中证明了对MERS和SARS病毒病原体有体外和体内活性，这两者的病毒病原体与新型冠状病毒具有结构上的相似之处。”在没有获得各国监管当局的批准情况下，吉利德只给少数新型冠状病毒患者提供伦德西韦的紧急治疗。

吉利德日前表示，正在与美国和中国的研究人员和临床医生就新型冠状病毒进行积极沟通，并讨论使用在研药物瑞德西韦进行治疗的可能性。

吉利德公司承诺，将在适当的情况下提供瑞德西韦，用于同情用药及对照的临床试验，以支持有效及时地应对类似埃博拉病毒、其它丝状病毒和病毒病原体感染等全球范围内的病毒感染疫情。

昨天《新英格兰医学杂志》这篇文章另一个地方也引起了医学界的注意。

截至目前为止，中国专家有关武汉肺炎的研究报告都未提到病患的排泄物，因此它提供了科学家了解这个新病毒传播途径的新线索，除了武汉肺炎病例的呼吸道样本外，可能还有一个被人们忽略的传播源：腹泻。

华盛顿州卫生部流行病学家斯科特·林德奎斯特（Scott Lindquist）说，在这名35岁男子的粪便中发现被命名为2019-nCoV的新型冠状病毒是“很有意思的事”。

昨天他在电话会议上告诉媒体记者：“这增加人们对它的了解，它不仅会出现在呼吸道分泌物中，还会分泌到粪便中。”

不过，对长期研究冠状病毒的科学家或治疗过SARS病患的医生来说，这个结果并不令人感到惊讶。

17年前爆发的萨斯（SARS，严重急性呼吸道症候群冠状病毒），约有10%到20%的SARS病患出现腹泻症状。

明尼苏达州大学（University of Minnesota）兽医和生物医学副教授李方（Fang Li）说，SARS和武汉新型冠状病毒会在人体内，与肺部和肠子中的形状相同的异形蛋白质受体结合，使得这些器官成为它们攻击的主要目标。

尽管如此，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，简称NIH）国家过敏与传染病研究所（the National Institute of Allergy and Infectious Diseases）所长安东尼·福西（Anthony Fauci）博士昨天在白宫记者会上一再强调，目前医学界仍无法掌握新型冠状病毒的风险，因为仍存在太多的未知数，包括它的潜伏期、传染力、传播速度、无症状感染的程度、检测的准确度，以及严重性等等。

香港大学病理学临床教授约翰·尼科尔斯（John Nicholls）说，如果新型冠状病毒能够通过“粪便—口”途径传播，那么口罩防护效果可能有限。

尼科尔斯说，在中国一些地方，没有盖子的蹲式厕所相当常见，加上人们上厕所后没有用肥皂和水彻底把手洗干净，那么厕所很可能成为病毒的传播源。

“如果新型冠状病毒在人体内与SARS相同的受体结合，那么它有可能会出现在人体肠子上”，尼科尔斯说，

目前尼科尔斯及其香港大学的同事正在测试人体组织和样本的实验室模型，以了解武汉新型冠状病毒在人体内的复制模式。

中国疾病预防控制中心副主任冯子健（Zijian Feng）及其同事周三（1月29日）在《新英格兰医学杂志》发表了武汉早期425个病例报告，指出感染者染病初期似乎没有出现典型的肺炎症状，例如发烧，或者出现一些被忽略的轻度症状。

他在报告中写道：“最初对患者的关注重点是肺炎，但是我们现在知道有些患者会出现胃肠道症状。”

北卡罗莱纳大学（University of North Carolina）吉林斯全球公共卫生学院（Gillings School of Global Public Health）微生物学和免疫学教授拉尔夫·巴里克（Ralph Baric）在接受彭博社记者采访时说，为对付数以百计的重症肺炎患者，武汉市的医生不堪重负，因此没有关注患者的肠胃症状。

巴里克说，在感染的急性期，患者的粪便很有可能存在病毒，而且会在患者出现急性呼吸窘迫综合症状前发生。

由于疫情的全球扩散，美国卫生部长阿萨尔（Alex Azar）昨天在白宫宣布，美国政府将自美东2月2日下午5点开始，实施一项暂时性的行动，以进一步遏止武汉肺炎在美国境内扩散，包括最近14天内曾到中国旅游的外国人，将无法入境美国，绿卡持有人和美国公民的直系亲属除外。

抵达美国前14天曾到过中国湖北省的美国公民，在入境美国时将面临长达14天的强制性隔离，以确保他们得到适当的医疗保健和健康检查。

至于在过去14天内曾到过中国湖北省以外地区的美国人，在入境时将被要求接受健康检查，并且在入境后必须自我隔离14天。

- 本文内容来自美国的那些事儿公众号 -

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