肺动脉充盈缺损不一定是血栓!学习被老外误诊误治的肺栓塞 | 趣读CT
曾经,一看到肺动脉CTA上有充盈缺损,就大呼:肺栓塞了,肺上长血栓了!立马抗凝、对症治疗。
后来发现,肺动脉造影才是金标准。我就纳闷:肺动脉CTA上发现了充盈缺损,那不是血栓会是神马?
再后来,内科学第八版第103页:肺动脉造影诊断肺栓塞的特异性是95%-98%。我就更纳闷了,肺动脉造影作为金标准,为什么还会误诊肺栓塞?特异性居然不是100%。
再后来,我知道癌栓。但是除了手术活检,其他办法是不可能很准确地鉴别癌栓啊,还是得抗凝啊。
曾经有人问我:肺栓塞老是治不好,为什么?我知道很多原因,但是我居然不知道一个很简单的原因:肺栓塞治不好,有可能那根本就不是肺栓塞!
看了很多文献,才发现,自己曾经真的是too young,too simple。
年轻不知晓,缺损都栓了。
夜来看文献,误诊知多少。
为此,我来写写肺栓塞CTA葵花宝典残页,为什么叫残页呢?我只是分享一些经验,还木有水平写整本葵花宝典。
首先,来看看这个患者。美国康涅狄格州立大学报道,58岁男性,咳嗽,劳力性呼吸困难,进行性双侧下肢水肿2月。
这是什么?妥妥的肺栓塞啊,还能有啥?
怎么办?肿么办?别慌,米国人民的治疗和我们一样。抗凝治疗,2周后,患者呼吸困难加重返院。
丹雄OS:
在中国,很可能家属第一句话:医生,你TMD给我老爸用的什么狗屁药,你个庸医,患者本来好好的,被你越治越重。上次来看病,本来没什么病的,我们来医院主要是旅游、参观的。是的,有些人来医院并不是看病的,我们医生也没注意这个问题。有一次,科室的电脑活生生被人带出医院,神不知鬼不觉,监控录像发现了,医生还被扣了奖金,监控录像就是来扣奖金的,不是监视贼的,也抓球不到贼。
抗凝治疗,病情加重,怎么办?这下该好好想想,肿么办?
这些医院都是很牛叉的。
行动脉血栓内膜剥脱术,然而结果示黏液性梭形细胞肉瘤。
是的,这不是肺栓塞,这是肺动脉内膜肉瘤。这不是扯蛋肺栓塞,这是扯蛋肺动脉肿瘤。扯蛋是肯定的,然而,血栓且不肯定。
法兰西报道的一个患者。
这么大一个血栓!
好大的一条血栓!然而,最终做了手术,病理如下:
五颜六色的,好好看啊。然而,this is 肺动脉内膜肉瘤。仔细看看,不对。
充盈缺损的地方,密度不均匀,并且有强化,血栓里面没有血管,一般不会强化,所以有可能是肿瘤。
足球王国巴西报道的一例。
这是什么?
病理:Intimal sarcoma of the pulmonary artery:肺动脉内膜肉瘤。
仔细看看:
CT示肺动脉内肿块,肿块侵犯纵膈,血栓不会跑到纵膈。
德国蒂宾根大学。
女性,33岁,反复劳累后呼吸困难5月,胸膜炎性胸痛,伴有咳嗽,以肺栓塞可能收入院。
看CT,左肺动脉血栓了。患者结局呢?
遗体解剖发现肺动脉肿块,延伸至右心房。病理:原发性肺动脉绒毛膜癌。
这不是癌栓,这是肺动脉的肿瘤。
44岁女性,平素体健,进行性的呼吸困难3月,双侧踝周水肿。
LV:左心室,不是LV包包。MPA:主肺动脉。
这个相对简单,是肺动脉严重受压了,引起类似充盈缺损的改变。
纵隔镜检查,病理:恶性梭形细胞肿瘤。
Central University Hospital of Asturias. 奥维耶多中央大学医院,这个翻译有点怪。
82岁女老人,劳力性呼吸困难,近期加重。
看CT,妥妥的血栓了。
疑诊肺栓塞,抗凝治疗。
患者血流动力学恶化,心源性休克死亡。
为什么涅?为什么按照肺栓塞治疗,患者还是去见马克思了?偶,歪国人喜欢见上帝。
肿么办?你的灵魂去见上帝,你的肉体给我解剖学习。
病理:肺动脉内膜肉瘤。
里约热内卢联邦大学。
35岁女性,呼吸困难,咯血,胸痛。哈哈,典型的肺栓塞。
绝对的肺栓塞。诊断慢性肺栓塞,治疗6月。
复查:
星星,还是那颗星;月亮,还是那个月......,血栓,还是那么大滴哟,一个——血——栓。还来不及手术,患者died。
最终诊断:肺动脉肉瘤。
美国德克萨斯州心脏研究所。
77岁男性,外院转入。
外院已经给予溶栓、抗凝。
然而,这个血栓怎么看着乱七八糟的?这是一个不正经的血栓。怎么办?牛叉的医院就喜欢简单、粗暴: 切开肺动脉见肿块。
肺动脉病理:高分化肉瘤。
小Japan的报道。39岁女性,呼吸困难。
不可否认,小日本的这个血栓很温柔,很典型,很丝滑。诊断肺栓塞,抗凝治疗。
然后,患者感染,心衰,就给予美罗培南抗感染(真高级,小日本也喜欢高级抗生素),多巴胺强心。
然而,抗凝无效。
术后病理:肺动脉内膜肉瘤。
意大利University of Milan。患者84岁,呼吸困难,胸痛。
CT提示肺动脉受压(纵膈血肿压迫)。进一步检查发现A型主动脉夹层。
结局:The patient died 3 days after CT examination.
71岁男性,诉胸骨后胸痛。
肺通气灌注扫描:右肺大面积肺栓塞。
下一步肿么办?抗凝?NO。歪国人的处理是:肺动脉CTA。结果:主动脉夹层,木有血栓。
bifurcate:分叉的意思。你看到的充盈缺损,实际是纵膈血肿压迫了肺动脉而已。
作者单位:Department of PathologyNizam’s Institute of Medical SciencesHyderabadIndia。印度阿三写的。
57岁男人,农民,进行性的呼吸困难。
阿三人民欢乐多,CT提示妥妥的肺栓塞。替奈普酶溶栓,然而,症状无好转。
怎么办?阿三人民很积极的。抗凝、下腔静脉放滤网,然而又无好转。
最终:血栓动脉内膜切除术。
术中只见肿瘤,未见血栓。病理:肺动脉内膜肉瘤。
肺动脉肿瘤极其罕见么?
以Pulmonary artery sarcoma为标题,在pubmed上,居然可以查到大量的文献。
- 首先,也是最起码的,当一个患者的肺栓塞治疗无效时,我们要考虑到:肺栓塞可能误诊了。或许是癌栓?或许根本就没有栓子,我们看到的充盈缺损,可能是肿瘤,可能是血管狭窄。
- 其次,假如肺动脉里面的病灶,密度不均,有强化,那要高度怀疑肿瘤,因为血栓一般不会强化。
- 最后,要高度注意纵膈病变。纵膈病变会侵犯、压迫肺动脉,引起充盈缺损,多层面仔细辨别。
- 最后的最后:充盈缺损,不一定是肺血栓,也不一定是肺栓塞。以后有时间,再写肺栓塞CTA葵花宝典残页。
突然想原创一个小故事:
某人得葵花宝典,于是乎:自宫练武。
一高人得知,惊问:年轻人,为何自宫?
年轻人:宝典有曰,欲练此功,必先自宫。
高人下颌关节脱臼:
自宫,乃六根清净、心无旁骛地练功的意思,
这只是一个语文中常用的比喻手法。
心中清净,六根清净;
汝自宫,乃一根清净,如何大功告成?
参考文献:
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本文作者:云南省一院 孙丹雄
责任编辑:陈小敏
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