从你出生的那一刻起，所有人最关心的无非这两个问题。
第一是关心母婴平安。而另一个问题则是：“千金”还是“万金”？
这时，只需要拉开小宝宝双腿一看便知究竟。
之后，这个通过肉眼观察外生殖器来判定的性别，便会被写进身份证，伴你一生。
但某些情况，却让医生和助产士都感到为难...
这时，已不是看其“带把或不带把”，就能找到答案了。
明明有睾丸，生殖器却不成形，尿道下裂如女性阴户；
天生有子宫，但阴核却粗大如阴茎，阴唇变长而状似阴囊；
类似的新闻虽然稀奇，但却并不少见。
不过，也别以为自己出生时性征明显，就能高枕无忧了。
有些人甚至到死的那一刻，都没搞清自己到底是男是女。
例如，有的人以女儿身过了二十年，发生还未月经初潮。
结果去医院一检查，竟是男儿身。
已儿孙满堂的老汉，到晚年才发现自己体内竟然也有可孕育后代的子宫。
根据现有的定义，人类性别确定的必要条件是性染色体。
我们都知道，正常人类拥有23对，也就是共46条染色体。
其中有一对为性染色体，与人类性别发育相关，通常用“X”和“Y”来表示。
拥有XX型性染色体使人表现出女性特征，而拥有XY型性染色体则表现出男性特征。
但性别，可能比人们最初想象要复杂得多。
长久以来，医生早就发现不少案例是介于这两者之间。
在医学上，这也被称为“性别分化异常”（Disorders of Sex Development，DSD），指染色体（XX/XY）、性腺（卵巢/睾丸）、外生殖器的表现不一致。
他们的染色体核型是一回事，但是性腺和外生殖器又是另一回事。
在过去，这些人都被称为“双性人”。
现有医学表明，性别分化异常大约占新生儿的1%。
也就是说，每一百位新生儿出生，就有一位需要面临性别不明的难题，并不罕见。
受精卵形成的那一刻，性染色体就已决定。
但即便如此，每个人在胚胎时期都需要经历一段“不男不女”的时期。
截至妊娠6周为止，胚胎都是没有性别，属双性共体。
无论性染色体是XX还是XY，人类胎儿都有一对生殖嵴和两副导管，具有形成睾丸或卵巢的双向潜能。
直到第7周，胎儿才开始进行性分化。
如果胎儿为XY染色体，Y染色体上一个叫做SRY的基因就会开始发挥作用。
这个基因也就是俗称的“男子汉基因”，可诱导睾丸的形成，并抑制卵巢的形成。
若胎儿为XX染色体，没有SRY基因，到妊娠第10周-第11周，卵巢就会开始发育形成。
睾丸和卵巢确定了，后面的事情就好办了。
这两种性腺，就会开始产生不同的性激素。
对于女性，卵巢分泌的雌激素将促使缪勒氏管（Mullerian ducts）分化为输卵管和子宫。
而对于男性，睾丸分泌的雄激素则会使得另一套管道伍尔夫管(Wolffian ducts)发育，形成附睾、精囊及输精管。
在这之后，不同的性激素还决定着外生殖器的发育，以及影响未来第二性征的出现。
这个过程是至关重要的，任何变化都很容易对个体性别产生影响。
其中出现任何纰漏，都有可能造成性别分化异常的情况出现。
而妊娠的前7周，也成了不法分子叫卖“转胎药”、“生子方”的契机。
这些偏方中往往含有大剂量的雄激素，试图逆转婴儿的外生殖器表现型。
但实际上孩子的基因型并没有变化，很可能还导致孕妇诞生一个性别分化异常的“双性人”。
随手搜索转胎药
总的来说，性染色体及其相关基因决定性腺的形成；性腺分泌的激素又决定性器官和第二性征的形成。
只有性染色体、性腺、内分泌以及生殖器等种种因素齐头并进，才能在生理意义上精确地定义男或女。
任何一处脱节，后果都是严重的，而出现的性别分化异常类型也不同。
光是性染色体层面上出现异常，就已有很多种类型。
除了正常的XX和XY，性染色体还可以是XYY、XXY、XXX、X或XXYY等各种核型。
其中，少了条X染色体的女性，称为Turner综合征，核型为（45,XO）。
Turner综合征核型
目前有研究表明，X染色体的短臂和长臂上，均有控制性腺发育和身高的相关基因。
故X染色体缺失或异常，将会引起单倍剂量不足，导致性腺不发育。
患者身材矮小，身高一般不超过150厘米。
因性腺发育不全，患者第二性征亦发育不良，外生殖器为女性幼稚型，闭经、不孕。
Turner综合征
而Klinefelter综合征，则多了一条X（或多条X）的男性，一般核型为（47，XXY），少数为（48,XXXY）或（49,XXXXY）。
在医学上，这也称为“先天性睾丸发育不全综合征”。
其临床表现为第二性征发育异常、男性女乳症、性功能低下或不育等。
Klinefelter综合征核型
曾经，波兰著名的短跑选手克洛布科斯卡（EwaKłobukowska），被发现是罕见的Klinefelter综合征。
因为竞技运动尤其是体能类运动项目，男性占有明显优势。
所以克洛布科斯卡被禁止参加女子比赛，并取消了他之前创下的三项世界纪录。
克洛布科斯卡（右），在1964年奥运会上
通俗点说，男性多了一条X往往会让男性不太男人，女性少了一条X则让女性不太女人。
相反的，男性多了一条Y表现为“超雄综合征”，核型为（47，XYY）；
女性多了一条（或几条）X染色体，则为“超雌综合征”,核型为（47,XXX）。
超雄综合征核型
超雄综合征的表现型在临床中多以身材高大为特征，身高常超过180cm，智力水平正常或略低。
部分患还会脾气暴躁，易怒易激动，自制力差，易产生攻击性行为。
虽偶有隐睾、睾丸发育不全等，但大多数男患者还是可以生育。
超雌综合征核型
而超雌综合征的患者，则大多数比其他染色体异常要幸运。
大多数具有三条X染色体的女性无论外形、性功能和生育能力都是正常的。
只有少数患者伴有月经减少、继发闭经或过早绝境等现象。
所以绝大多数的超雌综合征并没有被确诊，因为她们看上去并没有什么异常。
两位超雌女孩
当然，相比于常染色体数量异常，性染色体数量异常的患者确实也要幸运一些。
我们最常见的常染色体数量异常，也就是为21三体综合征（唐氏综合征）。
因为许多在数量上出现差错的常染色体变异，大多早已胎死腹中。
这也是我们少见其他三体综合征，或单体综合征出现的原因。
除了普通的性染色体异常，医生上还存在着一种嵌合型的性染色体异常。
这让性别分化异常患者的临床表现，变得更加复杂和混乱了。
虽然每个人都是由单个受精卵发育而来，但最后却发展成为由不同基因型细胞构成的混合体。
也就是说，一个个体内同时具有两种或两种以上性染色体核型。
例如，（45，XO)和(46,XX),或( 46, XX) 和( 46, XY) 和 (47, XXY) 的复合核型，核型的比例也千差万别。
所以说，有的个体其核型可以是40%（45，XO)外加60%(46,XX)，也可以是20%( 46, XX)加80% ( 46, XY) 。
因比例大小，影响也可大可小。
在胚胎早期发育期间，性染色体在细胞分裂中分配不均衡，就会出现这种情况。
这让诊断，更是难上加难。
从性染色体上区分男女，就已经让人头疼。而在激素层面上，性别分化异常的例子也不少。
其中，最常见的一种则为先天性肾上腺皮质增生征（congenital adrenal hyperplasia，CAH）。
该病通常是由于严重缺失一种叫21羟化酶的生物酶所致。
在胎儿期间，肾上腺会反常地增生，并刺激产生大量的男性激素。
于是，原本拥有XX染色体的个体，其生殖管道和外生殖器会发育为男性或不全男性型。
但实际上，她们却是女人，很有可能还保留这生育能力。
与之相反的，个体本身具有XY染色体，有睾丸和正常水平的睾酮。
但由于机体组织对睾丸激素不敏感，他们出生时将会有女性的外观。
这也叫做雄激素不敏感综合征（androgen isensitivity syndrome,AIS）。
而在完全雄激素不敏感综合征（CAIS）患者，其外貌和正常女性是一样的。
所以他们自幼就被当做女孩抚养。
很多人都是在青春期发现月经不来潮，才到医院检查发现自己是男儿身，没有子宫。
奎格利观察法，可用于描述雄性激素不敏感综合征程度
在中美洲多尼米尼加共和国的三个村落，不少幼时有女性外生殖器的小孩，进入青春期后却发育出了阴茎和睾丸。
这在当地也被称为“12岁阴茎现象”，属于5α-还原酶缺乏综合症，多发于近亲婚配的人群中。
胎儿带XY性染色体，但因缺乏5α-还原酶而无法合成一种叫5α-二氢睾酮（DHT）的激素。
因而，这些病人出生时女性占外观，通常在青春期开始雄性化。
多尼米尼加共和国的“女孩”长大后变男孩
在这些村落里，大家都对此习以为常，并将这些孩子视为“第三性别”或“隐性人”。
如果到青春期，“女孩”性转为男孩，当地人甚至还会为此而庆祝。
毕竟这也意味着，他们以后在社会中得撑起男人的责任了。
5α-还原酶缺乏综合症患者青春期的变化
但在世界范围内，对性别分化异常患者态度可不都像多米尼加共和国那般开放与友好。
这种“模棱两可”的性别，很难得到性别二元化社会的认可。
从 20 世纪 50 年代末起，欧美国家便开始常态性地施行矫治“阴阳儿”的医疗手术。
当时一贯认为，只要在18个月内进行“性别指派”幼儿的性别都是可塑的。
然而相当部分双性幼儿，却常常出现对指派给自己的性别持有怀疑，有的甚至要求重新更换性别。
据美国双性人组织的发言人透露，估计有 60%的双性人试图自杀，约 20%的人已经自杀。
电影《双性传奇》
不过，一切都在慢慢变好。
随着对性别的深入认识，治疗也变得更加周全谨慎。
医生会综合考虑外生殖器的性别、生殖道和性腺的优势、性染色体的核型，以及患儿的自我认同、家长的意愿和社会融入等等。
患者也有权力选择自己的性别，也可以选择继续维持“第三性”。
*参考资料

Claire Ainsworth.Sex redefined.nature.2015.02.18
ROBERT SAPOLSKY.Caitlyn Jenner and Our Cognitive Dissonance.NAUTILUS.2015.09.03
extraordinary case of the Guevedoces.BBC NEWS.2015.09.20
Wikipedia:Disorders of sex development
伍学焱,张化冰.嵌合型染色体致性别分化异常[J].中国实用内科杂志.2004.11
林红.人类学视野下的性别思考:以间性人的境况为例[J].厦门大学学报( 哲学社会科学版).2012
作者系网易新闻·网易号“各有态度”签约作者
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