《黄帝内经》有云：“上工治未病，不治已病，此之谓也”，很好的诠释了“治未病”的思想；与此同时《本草纲目》则汇集了千余种药物的使用方法和数以万计的药方，是一个很好的“治已病”的经验积累。本期是最后一期“治未病”，接下来医疗科普将开始“治已病”，但是“治未病”的思想会融入到以后的医疗科普中。
还记得泌尿外科轮转时有这么一个笑话：
有位大婶问大叔：“大叔，请问前列县在哪里？”
大叔诧异回答说：“你问这个干嘛？”
大婶回答说：“听说前列县在发盐（前列腺发炎），我也想去看看，领一些”
这期就来聊聊“前列腺”的那点事。说起前列腺癌的筛查，大家可能觉得这还不简单，验血的时候查一下PSA不就可以了嘛。周围的人都是这么做的啊。虽然前列腺癌的筛查已经很深入人心了，但是前列腺癌的筛查其实一直争议很大。前列腺癌，美国男性最常见的癌症，却没能像肺癌、乳腺癌一样进入到Grade B的筛查级别，原因何在？
Grade C：C级是选择性推荐的级别，具体根据医生的判断和病人的偏好来决定。
前列腺癌（Prostate Cancer）
筛查对象：55岁到69岁男性人群
筛查方法：前列腺特异性抗原（PSA），每2-4年筛查一次，PSA的阈值2.5-4 ng/mL。
前列腺癌筛查的好处有哪些？
        除了皮肤癌，前列腺癌是美国男性最常见的癌症。前列腺癌筛查的好处不言而喻，可以早期发现前列腺癌，为后期的治疗提供更充分的时间。
前列腺癌可以影响到1/7的男性，男性得前列腺癌的机会比女性得乳腺癌的机会大很多，目前有3百万美国男性有前列腺癌，每2.3分钟就有一例新诊断的前列腺癌病例
前列腺癌的筛查为什么只是选择性推荐？顾虑在哪里？
        前列腺癌和肺癌、乳腺癌的一个很大的区别在于大部分时候它生长极其缓慢，很可能5年、10年都没有很明显的变化。即使早发现了，也是临床随诊，不像肺癌、乳腺癌一样需要立马手术或者化疗放疗。美国的临床试验PLCO trial发现：虽然筛查可以早期发现很多前列腺癌，但是总体上并没有起到提高生存率的效果。而另外一个欧洲的大型临床试验ERSPC trial表明，前列腺癌的筛查只在某些国家（荷兰和瑞典）可以显著降低死亡率；但是，在另外一些国家（芬兰）则不能降低死亡率。最后来看一下英国的临床试验CAP trial，该试验纳入了40多万男性，其中有34%的人接受的PSA的筛查，但是最后的分析结果则表明该筛查并没有提高病人的生存率。
通过PSA的筛查，总体上可以让前列腺癌提前20年被诊断出来，但是比较筛查和不筛查的人群，死于前列腺癌的人数是一样的。
早期发现了前列腺癌，但是为什么生存率得不到提高呢？
        根据前列腺癌的临床分期，肿瘤分期和PSA水平，前列腺癌可以分为低度、中度和重度。对于中重度的前列腺癌，治疗是可以明显让病人收益的。然而，通过筛查筛出来的前列腺癌往往都是轻度的，临床上并没有很好的干预措施来延长寿命。所以，筛查可以发现这一部分病例，但是临床处理多数时候是积极监测（Active Surveillance），并没能改变疾病的自然发展进程。
前列腺癌有哪些危险因素？
        年龄是最大的危险因素，其他危险因素还有种族（黑人），
家族史，吸烟史
。另外脂肪摄入过多和蔬菜进食太少也和前列腺癌的发生有关。
对于有家族史或者有BRCA1/2基因突变的人群，筛查年轻可以适当提早一些。
有哪些前列腺癌以外的因素可以引起PSA的升高呢？
泌尿系统的感染，高强度的运动，性生活之后，以及某些药物
也可以引起PSA的升高。这是利用PSA来筛查前列腺癌的另一个顾虑。由于这些因素的存在，导致了假阳性的病例，
PSA阈值设置的越低，假阳性的病例就越多
。也就是说，病人可能是感染，但是筛查结果出来的时候却给病人扣了一个
可疑前列腺癌的帽子，需要进一步做前列腺活检
，增加了病人的生理和心理负担，以及整个社会的医疗负担。

直肠指检（Digital Rectal Exam）的临床意义有多大？
        相信好多人都有过直肠指检的经历，而且这种经历一定不太愉快。直肠指检在临床上应用已经数十年，简单方便。但是，这么多年的实践并没有积累充足的证据说明直肠指检对提高前列腺癌的生存率有帮助。因此，直肠指检正逐步退出前列腺筛查的历史舞台。那些不愉快的经历，也将一去不复返了。但是，如果是有排尿困难等症状的病人，直肠指检不仅帮忙检测是否存在前列腺结节，而且可以区分前列腺是否左右对称等。如果有结节或者不对称的情况，直肠指检可以指导下一步的前列腺活检。
如果病人和医生讨论后，决定进行前列腺癌的筛查，什么策略是目前最合理的？
        多少时间复查一次（2年还是4年）？PSA的阈值设置在哪个点（2.5 还是4.0）？在实际操作中，我们需要一个明确的数值，这样临床上比较容易遵循。在欧洲的ERSPC trial里，瑞典是在前列腺癌筛查中受益的，所以他们的筛查方法可以借鉴。瑞典人的做法是每2年复查一次，把PSA大于2.5定义为阳性。所以，如果一旦决定筛查，就需要增加频次，用严格的标准（PSA>2.5）来指导进一步的检查和后期处理。
注：筛查还需要结合当地的实际情况，有疑问可以咨询家庭医生。
这段音频可以更好的帮助大家理解是否需要做前列腺癌的筛查：
Take Home Message
总结：前列腺癌的筛查需要和家庭医生讨论后决定
参考资料：
USPSTF website
CDC website
Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial （美国）
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) （欧洲）
Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) （英国）

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