2型糖尿病（T2DM）在急性心肌梗死（AMI）患者中越来越普遍，合并T2DM时心血管疾病患者的预后更差。然而，目前关于AMI伴或不伴T2DM患者的资料很少。现有研究已证实钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂恩格列净可改善心衰患者、合并T2DM或慢性肾脏病（CKD）的心血管高危患者的心血管结局，但恩格列净对AMI的影响尚不清楚。为此，美国密西西比大学医学中心的Javed Butler教授等进行了EMPACT-MI试验，旨在评估恩格列净对伴或不伴T2DM的AMI患者的影响。近日，相关试验结果在2024年ESC心力衰竭协会年会暨世界急性心力衰竭大会（ESC-HFA 2024)上公布，结果显示恩格列净可降低AMI后患者的因心衰住院风险。
研究方法
EMPACT-MI试验是一项事件驱动的双盲、随机、安慰剂对照3期临床试验，计划纳入6500例心衰高风险的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，并在入院后14天内被以1:1比例随机分配进行恩格列净治疗或安慰剂治疗，所有患者均接受标准治疗。
图1 研究设计
➤纳入标准：
  • 自发性心肌梗死：包括STEMI或NSTEMI，住院后≤14天随机入组；
  • 高心衰风险被定义为：在住院期间有充血症状需要治疗或新发左心室射血分数（LVEF）<45%；
  • 至少有以下一项心衰风险因素：年龄≥65岁；LVEF<35%；既往心梗、房颤或T2DM；估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2；N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）升高；尿酸升高；肺动脉收缩压（PASP）或右心室收缩压（RVSP）≥40 mmHg；无血运重建指征；冠脉3支病变；外周动脉疾病。
研究主要终点为首次因心衰住院或全因死亡。
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EMPACT-MI试验
研究共纳入来自22个国家451个中心的6522例患者，其中3260例进行恩格列净治疗，3262例进行安慰剂治疗。
研究显示，共565例患者发生主要终点事件，包括271例（48%）首发因心衰住院和294例（52%）首发全因死亡。恩格列净组的267例患者（8.2%）和安慰剂组的298例患者（9.1%）发生了首次因心衰住院或因任何原因死亡的复合事件终点，每百人的发病率分别为5.85%和6.58%（HR=0.90；95%CI: 0.76-1.06；P=0.21）。
图 2 主要终点事件发生率
对于主要终点的各个组分，恩格列净组的169例患者（5.2%）和安慰剂组的178例患者（5.5%）分别发生了全因死亡（HR=0.96; 95% CI：0.78-1.19，P=0.73）；恩格列净组的118例患者（3.6%）和安慰剂组的153例患者（4.7%）分别发生了首次因心衰住院（HR=0.77；95%CI：0.60-0.98，P=0.03）。
图3 对全因死亡或首次因心衰住院的影响
研究显示恩格列净组的148例患者（2.4%）和安慰剂组的207名患者（3.6%）分别发生了首次因心衰住院（HR=0.67; 95% CI：0.51-0.89；p＝0.006）；恩格列净组的227例患者（3.9%）和安慰剂组的354例患者（6.2%）分别发生了心衰不良事件（HR=0.63；95%CI：0.50-0.79；p＜0.001）。
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EMPACT-MI试验亚组分析
在EMPACT-MI试验中有T2DM确诊（研究者报告的T2DM或糖化血红蛋白[HbA1c]≥6.5%）患者2081例（31.9%），血糖正常（没有研究者报告T2DM和HbA1c<5.7%）患者1023例（15.7%）；糖尿病前期（没有研究者报告T2DM和HbA1c 5.7 - 6.5%）患者888例（13.6%），未确诊T2DM（没有研究者报告T2DM和HbA1c≥6.5%）患者84例（1.3%），未知糖尿病情况者（没有研究者报告T2DM和HbA1c缺失）2446例（37.5%）。
本亚组分析根据患者的血糖状况将患者分为T2DM、无T2DM或未知糖尿病状况组。其中，T2DM患者更有可能是女性、无阻塞、有心梗病史，且T2DM患者eGFR＜60ml/min/1.73m2的比例高于其他两组，体重指数（BMI）也较其他两组稍高。
研究结果
根据患者的基线T2DM状态，与无T2DM患者相比，合并T2DM患者首次因心衰住院或全因死亡风险升高（HR=1.44；95%CI：1.06-1.95）；全因死亡风险升高（HR=1.70；95%CI：1.13-2.56）。合并T2DM患者组和未知糖尿病状况组首次因心衰住院发生人数分别是无T2DM患者组的1.22倍（HR=1.22；95%CI：0.82-1.83）和0.88倍（HR=0.88；95%CI：0.57-1.35）；合并T2DM患者组和未知糖尿病状况组因心衰住院发生总数分别是无T2DM患者组的1.49倍（HR=1.49；95%CI：0.92-2.41）和0.78倍（HR=0.78；95%CI：0.47-1.29）。
图4 患者的首次因心衰住院或全因死亡风险（左）和全因死亡风险（右）
根据患者的基线T2DM状态，与安慰剂组相比，恩格列净组中伴或不伴T2DM患者和未知糖尿病状况患者在首次因心衰住院或全因死亡风险、首次因心衰住院、全因死亡以及首次因心衰住院总数方面更有优势。
在安全性方面，在伴或不伴T2DM患者中，恩格列净导致的严重不良事件、低血糖、低血压、血容量降低、急性肾衰竭等发生率均低于安慰剂组；但是在合并T2DM患者中，AE导致下肢截肢、酮症酸中毒等方面略高于安慰剂组；未合并T2DM患者中，肝脏损伤发生率略高于安慰剂组。
研究结论
在3个月时，T2DM患者的全因死亡风险增加，在6个月时，T2DM患者因心衰住院风险明显增加。EMPA-REG OUTCOME试验显示，无论是否合并T2DM，恩格列净均不能降低AMI后患者的死亡率，但能提高T2DM合并心血管疾病（包括既往心梗）患者的生存率。无论是否合并T2DM，恩格列净均可降低AMI后患者的因心衰住院风险。
信源：ESC-HFA 2024官网
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