冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或存在心肌缺血客观证据的临床综合征，具有发病率高、诊断率低和复发率高的特点。因此，CMVD的筛查和诊断亟需引起重视。近期，为提高临床医师对于该病的病因病机、辨证分型和理法方药等诸方面的认识，为中西医结合诊治CMVD的临床实践提供参考，中国中西医结合学会联合中华中医药学会、中华医学会联合发布了《2023冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》(以下简称2023CMVD指南)1，引发临床高度关注。
要点速览：CMVD患者总体治疗策略，2023 CMVD指南主要建议有哪些？
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CMVD的总体治疗方案
CMVD的治疗应包括生活方式干预、危险因素管理和中西医结合治疗三大部分。中医药可通过改善微血管内皮功能、促进舒血管物质释放等机制改善微循环，中西医结合治疗CMVD具有诸多优势，详见表1。
表1. 中西医结合治疗CMVD的优势
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CMVD的中西医结合治疗
对于原发性微血管心绞痛（MVA）患者，推荐使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、曲美他嗪、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。若不能耐受β受体阻滞剂，可应用伊伐布雷定替代。
除以上西药治疗外，结合目前相关循证证据，2023 CMVD指南对血府逐瘀汤、复方丹参滴丸、宽胸气雾剂等中成药联合西医常规治疗CMVD的有效性和安全性进行了详细阐述和推荐。对于气滞血瘀型MVA患者，指南1推荐目前研究提示复方丹参滴丸（由丹参、三七、冰片组成）联合西医常规治疗可能有效。
循证依托：复方丹参滴丸“锋芒毕露”，2023 CMVD指南推荐的依据何在？
2023 CMVD指南推荐复方丹参滴丸用于气滞血瘀型MVA患者治疗，是基于复方丹参滴丸充分的循证医学证据。下面让我们一起来看看，复方丹参滴丸的主要临床研究证据有哪些？其能为CMVD患者带来怎样的临床获益？
➤随机对照研究1：复方丹参滴丸改善微血管病变患者血管内皮功能，提高临床疗效
该研究为一项随机对照研究2，纳入100例微血管病变患者, 随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组采用阿司匹林治疗，观察组在对照组基础上加用复方丹参滴丸治疗。研究结果显示，观察组患者总有效率为96%, 明显高于对照组的78%，差异有统计学意义（P=0.0074）。此外，两组患者内皮依赖性舒张功能（FMD）均明显高于治疗前，且观察组FMD显著高于对照组（9.47% vs. 7.38%；P<0.05）（图1）。
图1. 临床总有效率和FMD比较
➤随机对照研究2：复方丹参滴丸联合尼可地尔改善CMVD患者心绞痛发作次数与持续时间
此外，另一项随机对照研究3评估了复方丹参滴丸联合尼可地尔治疗微血管性心绞痛的疗效，该研究纳入80例微血管性心绞痛患者，随机分为观察组与对照组，每组各40例。两组患者均使用拜阿司匹林、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及他汀类药物等基础药物治疗，对照组使用尼可地尔治疗，观察组在对照组基础上加用复方丹参滴丸治疗。研究结果显示，与西药常规治疗相比，复方丹参滴丸联合尼可地尔治疗可使冠状动脉微血管性心绞痛患者心绞痛发作频率显著降低（15次/周 vs.9次/周；P=0.02），心绞痛持续时间缩短1.6分钟（4.4分钟 vs. 2.8分钟；P=0.04）。此外，复方丹参滴丸联合尼可地尔还可显著提高总有效率（95% vs.80%；P=0.04）（图2）。
图2. 临床总有效率、心绞痛发作次数和心绞痛持续时间比较
➤随机对照研究3：复方丹参滴丸降低临床PCI术后的心肌缺血、改善心肌血流和微循环
天津医大二附院李广平教授牵头开展的一项多中心、随机对照研究4纳入500例直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，随机分为复方丹参滴丸（CDDP）组和对照组，对照组患者接受常规治疗，CDDP组患者在常规治疗基础上，在行诊断性冠状动脉造影前口服20粒复方丹参滴丸，随后10粒，3 次/天。研究结果显示，复方丹参滴丸可显著降低PCI术后的心肌缺血、改善心肌血流和微循环，CDDP组PCI术后LVEF明显高于对照组，室壁瘤发生率低于对照组（Ｐ＜0.05）（图3）。
图3. 左室射血分数和室壁瘤发生率比较
➤随机对照研究4：复方丹参滴丸改善PCI术后无复流者心肌微循环和远期预后
该研究为一项随机对照研究5，纳入我国180 例PCI术后无复流的心肌梗死患者，随机分为观察组和对照组，对照组采取抗凝、抗血小板聚集和营养心肌等常规治疗，观察组在对照组基础上加用复方丹参滴丸。研究结果显示，复方丹参滴丸改善PCI术后无复流者心肌微循环，观察组心肌梗死溶栓TIMI血流分级为0-2 级患者比例显著低于对照组，3级患者比例显著高于对照组（P＜0.05）（图4）。此外，观察组主要远期心血管事件总发生率显著低于对照组（15.6% vs. 35.6%；P＜0. 05）。
图4. TIMI血流分级比较
机制探索：为什么复方丹参滴丸能为CMVD患者带来临床获益？
复方丹参滴丸是由丹参、三七、冰片科学配伍而成的现代中成药。复方丹参滴丸是多靶点发挥作用，对于缺血再灌注损伤和其他原因引起的微循环障碍都具有良好的预防和治疗作用6。药理学研究证实，复方丹参滴丸可通过可减少氧化应激，抑制白细胞黏附，抗血小板聚集，抗白蛋白渗出等多种途径，有效改善微循环障碍6,7 (图5)。
图5. 复方丹参滴丸改善微循环障碍原理
小 结
《2023冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》为全球首部CMVD中西结合诊治指南。指南以中西医临床关键问题为导向，客观评价CMVD中西医结合诊治证据，广泛征求临床医学、中医学、临床流行病学与临床药学等多学科专家意见而形成，对于CMVD的中西医结合治疗临床实践具有较高的参考价值。复方丹参滴丸因其丰富的循证证据及可靠的疗效而获得指南推荐用于CMVD患者治疗。
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参考文献：
1.《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》项目组. 中国中西医结合杂志.2023;43(9):1029-1039.
2. 梁德坚.中国现代药物应用.2019;13(15):120-121.
3. 段宏宇.中西医结合心血管病电子杂志.2017;5(17):15-18.
4. 李广平,等.中国介入心脏病学杂志.2011;19(1):24-28.
5. 张小燕.光明中医.2019;34(23):3613-3615.
6. 《复方丹参滴丸临床应用中国专家建议》写作组.中国中西医结合杂志.2017;37(1):17-22.
7. Jing-Yan Han,et al. Pharmacol Ther. 2017 Sep:177:146-173.
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