突发！
2024年5月20日，英国公布了一项拖延了40多年的"血液污染大丑闻"事件的终极调查报告，这一丑闻堪称英国公共卫生系统NHS历史上最严重的医疗灾难！
报告记录了英国医院在20多年时间里、不断向患者输入被污染血液，导致至少3000人死亡，超过3万人因输血而感染艾滋病和丙肝病毒。
今天这一丑闻终于在大众面前以最真实的方式被揭开。对于千万个逝去的生命，今天将是真相大白的一天。
在等待报告发布的前夜，民众情绪已经无比高涨。
昨晚，一些当年受感染的幸存者、亡者家属、献血组织等，在伦敦威斯敏斯特外举行抗议游行活动；当报告在今天中午被公开时，调查室外，千万民众鼓掌。
一些人站在伦敦卫理公会中央大厅外，举着写有死去亲人面孔的横幅，眼眶湿润，神色凝重。
还有一些人相拥而泣，他们都经历了这场灾难中丧亲之痛。

今天，英国首相苏纳克、苏格兰公共卫生部长珍妮·明托、威尔士卫生部长纷纷为此事向民民众公开致歉，称这是一场“可怕的悲剧”。
但这姗姗来迟的道歉还是遭到多家英媒的批评：
《每日镜报》毫不留情地用双关语讽刺表示：“他们的手上沾满鲜血”；《卫报》称政府人员应该好好“低头反思”并为此羞耻。
这到底是怎么一回事？

  进口未经检测的“美国血”  
大量英国患者感染致死
原来，20世纪70年代至80年代，约有5000名血友病或其他血液病患者在接受英国国家医疗服务系统NHS的血液治疗后，在未来数十年纷纷感染了艾滋病和肝炎病毒，其中近3000人因此死亡。
此外，由于手术需要输血的患者也可能接触到被污染的血液制品，这类患者的数量可能多达3万。
这一情况源于患者注射了用于帮助化解血块的血液制品。这种治疗方法在上世纪70年代初被引入英国，而英国公立医院使用的是从美国进口的包含第八凝血因子（又叫抗血友病球蛋白）的血浆产品。
但美国这种血浆产品的来源依靠的是约4万名捐献者，其中不少是有偿捐献者，比如监狱里的犯人。这些血液当时并未经过“质检”和“杀毒”。
1981年，关于一种“新疾病”的第一份报告开始出现，后来这种疾病被称为艾滋病。调查指出，到1982年底，“所有进行输血的医护人员都知道或应该知道这些风险。”
整个1983年，越来越多病例出现，“警告信号”越来越明显。1983年5月，英国一位顶级传染病专家斯彭斯·加尔布雷斯博士写信给英国卫生部，建议停止使用所有从美国进口的血液制品，直到艾滋病风险得到“澄清”。
然而，这一建议并未被采纳，受污染的美国产品继续被使用。当时的政府部长们在议会上表示，仍然“没有确凿的证据”表明艾滋病毒可以通过血液传播。
到了上世纪80年代中期，英国NHS开始对这些血液产品进行热处理以杀死病毒。然而，对于在此之前官方知晓了多少问题，以及为何一些被污染的制品仍在使用，目前仍存在许多疑问。
英国NHS对血液制品的筛查始于1991年。而到了上世纪90年代末，对血友病的合成治疗方法已经采用，因此消除了感染风险。
但这一操作显然太迟了——传染的问题已经持续了20多年！
  受害者的故事：
“他们让我不要告诉任何人”
马丁代尔
2019年，在英国官方批准公共调查后，数百名受害者及家属在调查听证会上做证。其中，最早作证的一名患者是现年62岁、从小患有血友病的德里克·马丁代尔。
在治疗血友病期间，1985年，他突然被诊断为艾滋病患者，并被医生告知“他只能活一年了”。这对马丁代尔来说简直是晴天霹雳！
后来，他又患上丙型肝炎，肺炎，胸腔感染等等疾病。马丁代尔表示，他那时候还没有结婚，他被告知不要告诉任何人，甚至不要告诉他的家人。
马丁代尔的弟弟理查德也患有血友病，在治疗过程中也被诊断出感染了艾滋病病毒，在1990年不幸离世。但马丁代尔顽强活了下来，并且后来结婚生子。
这样的人还有很多很多。
2017年1月，卡罗·希尔博士 发现自己患有丙型肝炎。GP医生写信告知她，这正是她在1987年接受输血而被感染导致的。当时，她因为月经过多而接受了“血浆产品的治疗”。
  罗斯·库珀  19 岁时，发现自己在儿时接受出血性疾病治疗时感染了丙型肝炎。今天接受《今日》节目采访时她说： “我在20多岁时就计划了我的葬礼，”
在她50年的人生中，有30年都在从事对这项丑闻事件的“宣传活动”。今天的最终报告将是真相大白的一天，她表示：“我们真的等太久了。”
38年前感染丙型肝炎的比尔·赖特 ,是苏格兰血友病组织的主席，该组织召集了所有被这一丑闻影响的受害者和家属。
赖特告诉《早安苏格兰》节目，因患有肝癌，他无法前往伦敦，必须随时准备接受移植手术。
“太多人死去，太多人的生命被打破，太多的家庭破碎，太多人失去生计。”
“我们知道这些年、几十年来，我们一直被历届政府、卫生服务机构和医疗专业人士欺骗，我想，今天，当我们看到所有证据汇集在一起时，我们最终会感到自己被平反了，并终于能感到一些安慰。”
“我们期望从苏纳克总理那里听到什么？言语并没有多大意义。它不会让死者复活，也不会洗刷已经犯下的罪行。由于这些决定，人们的生活实际上被毁了。任何形式的道歉，要想对受害者有价值，都需要来自真正理解这一点的人。”
一位悲伤的母亲丹尼斯表示，对于今天的“大结局”报告，她其实早已等得麻木了。
她和老公奈尔西的儿子李·特顿，是英国萨默塞特郡的居民。李·特顿感染艾滋病毒时年仅2岁，于1992 年去世，年仅10岁。
丹尼斯告诉BBC：“他们夺走了他的生命。我的宝贝本不应该被感染，他今天本应和我们一起站在这里……这一切本不应该发生。”
受害者的律师表示，呼吁立即给予赔偿，并为受影响的人提供终身照顾。
  受害者将  
永生遭受丑闻之苦
今天这一“终极报告”的作者是布莱恩·兰斯塔夫爵士，他花了长达五年多时间进行这项深入调查并完成这个报告。今天在伦敦市发表讲话时，他赢得了热烈的掌声。
他表示，他已经在清晨7点将完整的报告提交给内阁办公室，而他后面的责任就是“向更广泛的公众呈现这份报告”。兰斯塔夫爵士说：
“死亡人数‘每周’都在上升。这对人们造成的伤害简直无法用语言充分表达。
“试想一下：父母眼睁睁地看着自己的孩子受苦、甚至死亡；孩子们目睹着爸妈一方、甚至父母双亡，他们的生活被彻底毁灭了。幸存者呢？他们必须照顾病重的伴侣或其他家庭成员，这往往以牺牲自己的健康和事业为代价。” 
“民众如此相信医生和政府会保证他们的安全，但他们的信任被背叛了。这场灾难并非意外。”斯塔夫爵士的话，赢得了热烈的掌声。
兰斯塔夫继续强调，调查不仅仅是调查过去发生的事情，而且是现在仍在延续的痛苦。
“受害者因为感染艾滋病和肝炎，很早就被他们的邻居、同事、朋友、甚至是卫生专业人员所回避甚至虐待……
当一个灾难发生，人们仍然需要关心所发生事件的后果，他们的亲人仍在遭受痛苦。所有失去亲人的人所经历的悲伤和创伤至今仍在继续。”
他补充说，艾滋病毒和丙型肝炎的早期治疗会造成持续一生的副作用，并且“往往比疾病本身更严重”。
“为此，政府和其他权威人士必须作出回应。NHS和历届政府一直拖延拒绝承认错误的发生，进一步加剧了民众的痛苦。”
据了解，这项调查耗资超过1.3亿英镑，听取了数百名证人的证词，包括医生、政治家、受害者、受害者家属和科学家。据悉，英国政府将制定一项规模庞大的补偿计划，赔偿金额总额高达127亿英镑。
BBC的医疗健康事务编辑休·平姆表示，经过30多年，官方终于开始对30多年前的这一丑闻进行了全面调查，以给受害者及其家属一个答案，这让大众等太久了。
他继续表示，血液病患者或其他病人来医院就诊，却因此感染了艾滋病毒和丙型肝炎，这真是很讽刺；这引发了对英国政府责任的追究，并必须给予受害者全额赔偿。
  丑闻事件  
时间线展示
针对这一重大丑闻，尽管积极人士几十年前就开始寻找答案，但公众调查直到2018年才开始。英国政府因拖延调查受到了强烈批评。
让我们看看具体的时间线：
  • 2017年7月：时任首相特蕾莎·梅宣布对感染血液丑闻进行公开调查。
  • 2018年2月：Brian Langstaff 爵士被任命为调查主席。
  • 2019年4月至10月：调查听取了受感染受害者和受影响家庭的证据。
  • 2021年7月：包括前卫生部长肯尼思·克拉克勋爵在内的政府证人，为调查提供证据；2022年7月至9月期间提供了更多证据。
  • 2022年底：根据调查主席的建议，政府向约4,000名幸存受害者和一些失去亲人的伴侣每人临时支付10万英镑。
  • 2023年4月：Brian Langstaff 爵士表示，还应该向感染者的孩子、兄弟姐妹和父母提供临时补偿。但政府没有采取行动，表示将等到调查结束。
  • 2023年秋季：预计将发布初步报告，但Brian Langstaff 爵士表示需要更多时间来准备“如此严重的报告”。
经过多年寻找答案后，今天的报告可能会让人终于感到了一些慰藉，但它不会让因今天报告中、因“重大失误”而死亡的人复活。毕竟，千千万万逝去的生命本来是可以被避免的……
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