欧洲心脏杂志上一篇文章指出，根据传统危险因素评分预测心血管事件虽然在人群层面有效，但不能精确反映其病变程度，而且动脉粥样硬化的病理生理机制复杂且呈动态发展，因而危险评分在个体层面的预测不准确。很多人在没有危险因素的情况下，得了冠心病，甚至心梗。
阜外医院杨跃进牵头发表的中国急性心梗注册（CAMI）研究也发现，我国超半数急性心梗患者发病时，其10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）评分仅为低中危。
作者指出，应用冠脉CT评估动脉粥样硬化，将改变心血管病的预防模式，从基于人群的危险评分转向个性化的评估和干预。
但作者指出，采用这种精确的预防方法可能是有益的，但尚需大规模试验来证明。
来源：中国循环杂志

图 冠脉CT的应用将有助于从基于人群的危险因素筛查转向个体病变评估，有助于指导药物治疗和生活方式干预
风险预测、症状和负荷试验均不能预测事件
基于吸烟、高血压、糖尿病和高胆固醇血症等危险因素的临床风险评分，虽然在人群水平预测心血管事件有效，但对于个体水平上的预测准确性有限，不能判断冠脉粥样硬化的程度，不能区分准确高危患者和非高危人群。
仅仅基于危险因素进行治疗的问题很大：如果危险因素与动脉粥样硬化一致，患者会得到适当的治疗。但没有危险因素但存在动脉粥样硬化的患者会被遗漏，而有危险因素但没有动脉粥样硬化的患者则被不必要地治疗。
事实上，大多数心梗患者发病前没有心绞痛症状；而且发生心梗者的罪犯病变，有三分之二狭窄<50%。
许多患者在院外发生心源性猝死，是他们的第一次和最后一次冠脉事件。也就是说，第一次冠心病事件就是心梗，就导致了猝死，根本没有任何治疗机会。
而且，负荷试验阳性，也不能预测冠脉事件。大多数事件发生在负荷试验正常的患者中，重视并干预狭窄程度不严重的斑块或能更有效预防心血管事件。
安全有保证
冠脉CT的另一个优点是安全。并发症率可以忽略不计，辐射低。目前的第三代双源2×192排探测器CT可实现最大空间分辨率 0.24 mm，时间分辨率高达 66 ms，平均辐射剂量大幅降低至 3 mSv以下，相当于生活在海平面的个人每年的本底辐射。
精准评估斑块
冠脉CT可直接观察动脉粥样硬化，量化斑块负荷和评估斑块形态，确定高危斑块和血管形态，也能判断直径狭窄、斑块负荷和特定斑块表型。非钙化斑块，特别是低衰减斑块，是预测事件的最有效特征。
冠脉CT诊断冠脉粥样硬化的准确性已在许多研究中得到证实。有研究发现，冠脉CT发现富含脂质的斑块的准确性为94%，敏感性为93%，特异性为94%。
预测事件
冠脉CT发现的斑块负荷是有症状或已确诊冠脉疾病患者发生心血管事件的一个强有力的预测指标，具有额外的预测价值。
大量研究表明，冠脉CT发现的≥50%或≥70%狭窄有重要的预测价值，狭窄<50%、单支、双支、三支或左主干狭窄病变患者的心梗和死亡的风险分别增加1.2倍、1.9倍、2.5倍和3.7倍。
狭窄<50%的累及节段数超过 4个，发生事件的风险与阻塞性病变相当。在非阻塞性病变的患者中，每增加一个节段，心梗或死亡的风险就会增加。
有研究提示，斑块组成或斑块负荷是急性冠脉综合征的最强预测因素，仅次于冠脉狭窄程度。
ICONIC研究发现，低密度非钙化斑块、高风险斑块与严重狭窄病变的患者发生急性冠脉综合征的风险相似。
PROMISE研究发现，有高风险斑块的患者心血管事件风险将额外增加72%。
SCOT-HEART试验证明，低衰减斑块的预测价值独立于斑块负荷、冠脉钙评分和阻塞性病变。
一项对 536 例患者进行的 10 年长期研究发现，基于斑块总体积的分层也优于钙化积分和危险因素对预后的预测。
图 斑块负荷与10年心血管事件风险之间的关系,心血管事件的风险随着斑块体积的增加而增加
对42项研究的1360例患者进行的荟萃分析显示，与血管内超声（IVUS）相比，冠脉CT检测冠脉斑块的敏感性和特异性分别为93%和92%，曲线下面积（AUC）为 0.97。
冠脉CT能够实现“全心”冠脉成像，而IVUS等有创手段只能对最多三分之二的主要心外膜血管进行成像，并且通常在单个血管上进行。FFR-CT进一步将扩展血流的无创评估。
但也有研究显示，与IVUS相比，冠脉CT对病变严重程度的估计过高，也有研究称冠脉CT会不同程度地高估和低估病变严重程度，与病变特征、病变严重程度不同有一定关系。
评估斑块变化及疗效
冠脉粥样硬化的动态变化，表明了人一生暴露于所有已知和未知的危险因素的综合作用。
PARADIGM研究是迄今为止规模最大的采用冠脉CT追踪动脉粥样硬化的动态变化的研究，发现动脉粥样硬化斑块变化与心血管事件独立相关，在随访期间发生心血管事件的患者的进展速度比未发生心血管事件的患者高3倍。
了解动脉粥样硬化的程度，既可以判断是否启动终身治疗， 也可以根据疾病的缓解或疾病的变化调整药物的治疗。
PARADIGM研究显示，他汀可加速非钙化斑块的钙化，使斑块更稳定。
另有研究发现，在1年随访期间，他汀减少了斑块体积，总斑块负荷降低，斑块数量减少。
SCOT-HEART研究将稳定性胸痛患者随机分为标准治疗组和冠脉CT指导治疗组，在5年随访中，冠脉CT指导治疗使冠心病或心梗死亡率降低了40%。关键的是，近50%的事件发生于非阻塞性狭窄（狭窄<50%）患者。
与标准治疗相比，冠脉CT指导治疗患者的他汀和阿司匹林的处方率更高。而根据是否缺血来治疗没有改善预后，证实应治疗动脉粥样硬化，而不是把重点放在治疗狭窄或缺血。
手术“看门人”
此外，冠脉CT可细化风险分层，确定药物治疗的需要，可以减少不必要的冠脉造影，并确定是否需要冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术。
图 冠脉CT在冠脉疾病中的多维作用
越来越多的证据表明，冠脉CT具有较高的阴性预测值，是排除狭窄病变的理想工具，让轻度或无冠脉疾病的中低危人群避免了冠脉造影。
CONSERVE研究发现，77%的患者通过冠脉CT有效避免了冠脉造影，成本降低了57%。而且不做冠脉造影对患者而言也是安全的，两组之间的不良事件发生率相似。
DISCHARGE试验也发现了类似的结果，冠脉CT和冠脉造影之间的心血管事件没有差异。重要的是，与冠脉造影相比，接受冠脉CT的患者手术相关并发症发生率低3倍。
无症状不代表无危险
危险因素与动脉粥样硬化在群体层面相关，但在个体水平上并不一致，不能准确预测冠脉粥样硬化负荷。
有危险因素的患者中，28%~63%的患者冠脉CT正常，5%~26%的患者有阻塞性冠脉病变。
通过冠脉CT发现的动脉粥样硬化，可预测无症状者的心血管事件。
有研究显示，61%男性和36%女性存在亚临床动脉粥样硬化。有亚临床阻塞性动脉粥样硬化的患者发生心梗风险增加8~12倍。有高危斑块特征的患者与心梗风险增加3倍。
迄今为止，只有FACTOR-64研究评估了冠脉CT用于筛查。900例患者被随机分配到冠脉CT组或对照组，根据冠脉CT结果或未知动脉粥样硬化的情况下指导治疗，结果未发现两组间全因死亡率、非致死性心梗或因不稳定心绞痛住院的差异。新一代的影像学技术是否会改变结果，还有待进一步研究。

需要研究的领域
二十多年来，冠脉CT提高了对冠脉病生理的理解，可有效地确定风险并指导个性化治疗。但在临床实践中广泛实施之前，需要进行大规模前瞻性研究验证冠脉CT的临床益处。
迄今为止，大多数冠脉CT研究都是在有症状的稳定胸痛患者中进行的。尚未用于其他人群的筛查以早期识别、风险分层和治疗，也没有研究明确其适应证，但是先前进行的大规模随机试验提供了“冠脉CT是识别无症状危险者的有效工具”的假设，但在筛查人群中扩大冠脉CT使用的相关研究，必须考虑疾病负担、适当的临床终点、测量指标、足够的样本量和随访时间等。
来源：
[1]Atherosclerosis evaluation and cardiovascular risk estimation using coronary computed tomography angiography. Eur Heart J. 2024 Apr 12:ehae190.
[2]张旻，赵延延，田少芳，等. 中国急性心肌梗死患者发病前动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层分析[J]. 中国循环杂志, 2021, 36: 852-857. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.004.
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