钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）已经成为慢性肾脏病（CKD）和糖尿病的标准治疗方式。但是，患者在发生急性肾损伤（AKI），接受紧急治疗后，何时能重启SGLT-2i治疗？患者存在蛋白尿异常时，还应该重启SGLT-2i治疗吗？
4月26日，kidney international发布了一项来自美国的回顾性研究。该研究发现，SGLT-2i可以改善AKI患者的预后，与未重启治疗SGLT-2i的患者相比，较早重启SGLT-2i治疗患者的死亡率显著较低。
研究设计
这是一项回顾性研究，旨在评估AKI发生后，SGLT-2i对患者预后的影响。数据由美国退伍军人事务部提供。简而言之，该研究的患者均为发生过AKI的美国退伍军人，且发生AKI前持续接受SGLT-2i治疗超过6个月。AKI的判定标准基于assessment-AKI和其他研究中的定义，即血清肌酐超过基线浓度≥50%，则被判定为AKI。此外，所有患者还被要求测量了蛋白尿水平，包括尿蛋白肌酐比（UPCR）和尿白蛋白肌酐比（UACR）。
研究分为了2个大组，即是否在AKI后重启分为重启组和未重启组。同时，研究还将2个大组分为了4个小组，具体而言，根据重启时机分为，AKI蛋白尿恢复后重启和未恢复时重启。对应的，未重启组也将分为AKI蛋白尿恢复患者和未恢复患者。
研究的主要终点为全因死亡率以及生存率。
研究结果
总计21330例患者纳入研究，中位随访771d，7798例（37%）患者死亡。重启组共有6562例患者，中位随访971d后，850例（13%）患者死亡。未重启组共有14768例患者，中位随访676d后，6948例（47%）患者死亡。
基线时，相较于未重启组，重启组患者的年龄较小，差异约2岁（P＜0.001），基线血红蛋白较高（8.1% vs 7.7%；P＜0.001），更多人发生心力衰竭（54% vs 43%；P＜0.001），AKI分期较低（P＜0.001），且人种和种族构成方面两组有一定差异（主要是西班牙裔占比，亚裔占比相同），但是eGFR和其他方面，两组无显著差异。
在单变量模型中，重启组的死亡率显著低于未重启组（HR = 0.60；95% CI，0.56~0.64；图1和图2）。多变量模型中，重启组的死亡率依然低于未重启组（HR = 0.63；95% CI，0.58~0.68）。
图1 两组的死亡风险差异比和时间的关系
备注：清晰的表明，不论是AKI发生出院后的第几年，重启组的死亡率都显著低于未重启组。
图2 重启组和未重启组生存率之间的差异
值得注意的是，AKI是否恢复，不影响SGLT-2i的疗效。与未使用SGLT-2i且AKI未恢复的患者（图3 红线）相比，AKI恢复后重启SGLT-2i治疗患者的死亡率显著较低（图3 黄线，aHR=0.60；95% CI，0.54~0.67），并且AKI未恢复后重启SGLT-2i治疗患者的死亡率也显著较低（图3 兰线，aHR=0.62；95% CI，0.55~0.71）。
图3 亚组分析的结果
研究讨论
该研究表明，对于既往使用SGLT-2i的患者而言，AKI发生后尽早重启SGLT-2i是一个可以显著降低患者死亡率的治疗方案。既往研究表明，在AKI住院期间使用SGLT-2i与短期死亡率增加相关，但是存在一定的混杂因素。事实上，在病情较重的患者中，存在各种混杂因素也是合理的，因此为了规避短期内的混杂因素，研究人员认为，应该增加随访期，长期SGLT-2i对AKI患者死亡风险的影响。
既往研究中也发现，SGLT-2i可以降低CKD进展风险和AKI的复发风险，但是这些研究排除了近期发生AKI或估算肾小球滤过率（eGFR）大幅度下降的患者，仅包括了eGFR稳定的患者。这仅可表明，在CKD患者中或近期肾功能未出现显著下降的患者中，使用SGLT-2i对患者有利。但对于刚出院或者ICU的AKI患者，则无较强的指导意义。因此，本研究的发现支持，对于AKI恢复后，即便患者的蛋白尿水平异常，都应该重启SGLT-2i治疗。
不过，该数据样本中女性、亚裔的占比较少，或可在我国开展类似研究，确定在中国患者中的SGLT-2i起始时机。
总之，本研究提示，在AKI发生且恢复后，较早重启SGLT-2i治疗可降低患者的全因死亡率。
参考文献：
1.Murphy DP, Wolfson J, Reule S, et al. A cohort study of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors after acute kidney injury among Veterans with diabetic kidney disease. Kidney Int. 2024 Apr 27:S0085-2538(24)00309-0. doi: 10.1016/j.kint.2024.03.026.
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