来源：中华麻醉学杂志
一、病例介绍
1．病史摘要
(1)一般情况：患者男性，年龄73岁，体重55 kg，身高168 cm，BMI 19.5 kg/m2。因"腰痛11年，腿痛5月，加重2月余"入院。患者11年前无诱因出现腰部疼痛未重视；5个月前双下肢放射性疼痛，左侧为重，有间歇性跛行，2个月前上述症状加重，为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，二便正常，近期无体重明显下降。
(2)既往史：11年前院外诊断左下肢深静脉血栓形成；5年前诊断为肺栓塞，行肾动脉滤网置入术；长期口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，半年前改为口服华法林3 mg/d，否认高血压、冠心病、糖尿病病史和食物药物过敏史。无特殊个人史及家族史。
(3)入院诊断：L3-5椎间盘膨出；L4-S1间盘水平椎管狭窄；滤网置入术后；老年性骨质疏松。
(4)体格检查：患者神志清楚，精神可，卧床，腰部活动受限，椎旁压痛、叩痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，下肢皮肤感觉减退。BP 121/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 65次/min，呼吸频率16次/min，体温36.5 ℃。
(5)实验室及辅助检查：血常规：WBC 4.68×109/L，NE 63.5%，Hb 128 g/L，Plt 217×109/L；血生化指标未见异常；血气分析：pH值7.461，PaO2 68.3 mmHg，PaCO2 35.9 mmHg，乳酸1.20 mmol/L；凝血功能：INR 1.88，凝血酶原时间21.5 s，凝血酶原时间活动度42.0%，D-二聚体0.36 μg/ml。心电图：窦性心律，65次/min，ST-Ⅱ-1.4 mV。超声心动图：右心左房扩大(右房横径60 mm)，二尖瓣轻度反流、三尖瓣中度反流，重度肺动脉高压(肺动脉收缩压103 mmHg)，左室舒张功能减低，射血分数63%，CO 3.3 L/min，SV 62 ml，E/A>1。X线胸片：两肺纹理增重，右肺下野内带见片状模糊影，纵膈无增宽表现，心影增大，提示右下肺感染。肺功能：肺通气功能正常，肺总量正常，肺换气功能降低，通气储备84%。血管超声检查：左下肢静脉血栓滤网术后，左侧小腿肌间静脉内径增宽6.0 mm，管腔内透声欠佳，见条索状中强回声，CDFI显示血流充盈不完全，超声提示：双下肢静脉血流频谱异常(考虑与心功能有关)，左侧小腿肌间静脉血栓(部分型，陈旧性)。腰椎CT平扫+三维重建：L5-S1椎间盘膨突，L3-5椎间盘膨出；L4-S1椎管狭窄。
(6)术前会诊：心脏内科：中大型手术存在一定风险，充分交代相关风险，术中加强心电监测。麻醉手术科：①停用华法林5 d后复查INR小于1.5后行择期手术，低分子肝素替代治疗；②无咳嗽咳痰，听诊两肺未闻及啰音，据肺栓塞病史和心脏超声考虑肺动脉高压；③建议充分交代围术期心脏意外事件风险，进行血气分析，建议内科会诊。血管外科：病情允许继续抗凝，口服华法林维持INR 1.8~2.5，据病情变化复查静脉超声。
2．麻醉与手术情况
(1)术前评估：手术风险评估：高危手术，发生心血管不良事件的概率>5%。麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级，心功能分级Ⅱ级，代谢当量<4 METs。气道评估：面罩通气和气管插管评估未见明显异常。
(2)麻醉前处理：入室后核对患者信息、术前禁食禁饮时间和术前用药。开放两条路16G外周静脉血管通路，常规监测BP、ECG、SpO2和BIS，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，监测IBP。
(3)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：吸氧去氮3 min，静脉注射依托咪酯10 mg、舒芬太尼20 μg、顺阿曲库铵12 mg，静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg ·kg-1·min-1、丙泊酚3 mg ·kg-1·h-1。BIS值由97下降至45，可视喉镜直视下插入7.5#加强气管插管，导管置入深度22 cm，听诊双肺呼吸音，确认导管位置正确，连接呼吸机。
(4)麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，静脉泵注丙泊酚4 mg ·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.3~0.4 μg ·kg-1·min-1、右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1。术中使用血管活性药物维持血流动力学在正常范围。
(5)术中管理：手术开始前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。麻醉诱导完成后血气分析结果：pH值7.427，PaO2 258 mmHg，PaCO2 37.6 mmHg，BE 0.4 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。根据血气分析结果调整麻醉机参数，维持PETCO2 35~45 mmHg。术中采用肺保护性通气策略：吸入氧浓度50%~60%，潮气量6~8 ml/kg，PEEP 5~8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，每小时进行1次肺复张：膨肺2或3次，APL阀调到30~40 cmH2O，持续3~5 s松开。术毕前血气分析结果：pH值7.401，PaO2 162 mmHg，PaCO2 37.7 mmHg，BE 1.3 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。手术时间100 min，麻醉时间211 min，术中补液量1 900 ml(晶体液1 400 ml，胶体液500 ml)；出血量50 ml，尿量400 ml。术毕前用1%罗哌卡因进行切口浸润麻醉。术毕清醒，呼之睁眼，肌力恢复Ⅳ级以上，拔除气管导管，带动脉及中心静脉置管安返ICU。
3．术后管理与转归：
术后进行PCIA镇痛，镇痛泵配方：羟考酮30 mg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼8 mg，配制成100 ml，无背景剂量，PCA剂量1.5 ml，锁定时间15 min。术后当天神志清，四肢遵嘱活动，无特殊不适；进行心电监测、吸氧、预防感染、抑酸、镇痛、止吐、补液等对症治疗；注意肢体肌力情况及感觉平面变化；术后第1天神志清，无发热，无胸闷气短，两肺未闻及干湿性啰音，HR 80次/min，Hb 120 g/L，VAS评分3分，转入普通病房。术后第2天VAS评分2分，无恶心呕吐，无发热寒战。术后第3天VAS评分2分，无恶心呕吐，无发热寒战，生命体征平稳，出院。
二、讨论
1．肺动脉高压的定义及诊断
肺动脉高压是由多种病因引起的肺血管床受累，肺循环阻力进行性增加的病理生理综合征，是一类恶性、进展性疾病[1]。其主要的病理特征为肺小动脉血管痉挛、肺动脉内膜增生以及血管重构。肺动脉高压定义：静息状态下，平均肺动脉压(mPAP)>20 mmHg且肺毛细血管楔压>15 mmHg或肺血管阻力(PVR)>3 WU[2]。临床应用心脏超声初步评估是否有肺动脉高压，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，并有助于评估肺动脉高压的严重程度。一旦诊断为肺动脉高压，需要完善X线胸片、肺血管造影、腹部彩超等检查，寻找病因并进行分型及分类。
2．术前评估和准备
肺动脉高压患者围术期风险高，术前应充分向患者及家属交代风险。麻醉实施后血流动力学会出现较大波动，这一过程中易诱发肺动脉高压危象及心力衰竭，严重者会导致死亡。有研究表明，肺动脉高压患者并发症及病死率均较非肺动脉高压患者明显升高，肺动脉高压患者并发症主要是右心衰竭、呼吸衰竭、心律失常，发生率24%~42%，病死率0~18%[3,4]。术前明确患者肺动脉高压的分型对麻醉管理非常重要。根据本例患者病史，其肺动脉高压属于慢性栓塞型肺动脉高压(CTEPH)。CTEPH是严重威胁患者健康的进行性发展的致命性疾病，预后差，患者多死于难治性右心衰竭[5]。心脏超声能有效评估肺动脉高压患者肺动脉压及右心功能，为患者治疗及预后评估提供客观依据[6]。对于此例重度肺动脉高压患者，术前进行右心导管检查，测定患者CO、PVR和mPAP是很有必要的。此外，术前进行通气灌注，判断患者是否存在通气/血流比例失调，对围术期管理也是非常重要的。术前血气分析可以指导术中呼吸管理以及判断拔除气管导管后患者的肺泡通气量是否足够。此外，还需对患者右心功能做详细评估，包括有无颈静脉怒张、肝肿大、胸水、腹水等。有报道体外膜肺氧合有助于减轻右心室前后负荷，减少心肌耗氧，增加CO，维持充足的氧气供给，术前准备体外膜肺氧合是很有必要的[7]。
3．术中麻醉管理
术前患者一旦确诊肺动脉高压，应尽可能寻找病因并做针对性治疗。长期氧疗可纠正缺氧性肺动脉高压的低氧血症，从而缓解由缺氧引起的肺动脉痉挛。术前尽可能维持PaO2、PaCO2和pH值在正常范围，避免呼吸性酸中毒。此外，维持血流动力学稳定，调整前负荷，增强心肌收缩力，减轻应激反应，使PVR/外周血管阻力(SVR)比值处于适当水平很重要。有研究表明，肺动脉高压的治疗应贯穿整个围术期，术前改善患者症状，提高患者的活动耐量[8,9]。术中最危险的并发症为肺动脉高压危象。肺动脉高压危象是指在肺动脉高压的基础上由多种因素诱发肺血管急剧收缩，肺动脉压在短时间内急剧升高、接近或超过体循环压和主动脉压而导致出现严重低心排血量、低氧血症、低血压和酸中毒的临床危象。围术期肺动脉高压危象的发生率为2%~5%。诱发肺动脉高压危象的十大因素有：①手术、疼痛、紧张等导致的应激反应；②腹、膈肌受压；③肺泡内氧分压降低；④肺扩张或者过度膨胀；⑤呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒；⑥CO降低，冠状动脉灌注不足；⑦使用血管收缩剂和后负荷增加；⑧改变体位引起血流动力学的改变；⑨低体温；⑩红细胞压积过高。术中管理的主要原则是避免一切引起肺动脉压升高的因素，预防和应对肺动脉高压危象的发生。目前还没有明确的数据表明对于肺动脉高压患者哪种监测是最有效的，有研究认为持续的有创动脉压监测及右心导管监测是必要的。本例肺动脉高压老年患者，麻醉药物首选静脉药物，通过BIS监测镇静深度，可以做到合理使用镇静药物，同时给予充分的镇痛药物，有效抑制应激反应。术中应控制液体入量，在保证循环功能稳定的基础上，以"量出为入"的原则进行液体平衡。
4．术后镇痛方案
疼痛可以使全身血管阻力增加，从而加重肺动脉高压，严重时会引起急性右心衰竭，因此有效的术后疼痛管理尤为重要。采用多模式镇痛的方式可以为患者提供很好的镇痛效果。应用罗哌卡因对手术切口进行浸润麻醉，改善患者切口疼痛；手术开始前给予患者非甾体抗炎药物，例如帕瑞昔布钠，可以缓解患者炎性痛。术后镇痛泵药物配伍可以应用阿片类药物混合非甾体抗炎药物。
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