石家庄平安医院麻醉科 李叶华
甲状腺做为人体的重要内分泌器官， 当出现甲状腺占位、甲腺腺肿、甲亢等病理情况时，多需进行手术治疗。随着当今麻醉技术的飞速发展，临床甲状腺手术多采用气管插管的全身麻醉。这样不仅增加了患者的舒适度，对手术医师也提供了较大的便利。但有时我们也会遇到一些特殊的患者，因各种原因，不太适合行气管插管全麻，这时就需要我们权衡利弊，制定个体化的麻醉方案，来减少相关并发症的发生。近日，在笔者所在的医院就接诊了一位甲状腺肿物合并毁损肺的患者。
患者，女性，61岁，因甲状腺肿物入住外科，拟行手术治疗。患者自诉支气管扩张、陈旧性肺结核30余年，长期肺部感染，咳嗽咳痰咯血，左侧肺毁损。完善术前相关检查:患者气管居中无偏移，胸廓对称，左肺未闻及呼吸音。
胸部CT示：1.考虑左侧毁损肺；2.右肺条索；3.左侧胸膜增厚伴钙化形成；4.甲状腺右叶低密度影。肺功能检查提示：肺活量减低；极重度混合性通气功能障碍；小气道功能受损；肺残气量重度增高；肺弹性阻力度增高。平静状态下血气结果提示：PH 7.410，PCO2 41.0mmHg,PO2 98.0mmHg ,其余实验室检查未见明显异常。术前诊断：1.双侧甲状腺肿物2.陈旧性肺结核3.左侧毁损肺，拟行“甲状腺右叶大部分切除+左叶肿物切除术”。
该病例属于继发于肺结核的毁损肺患者，常伴有咳嗽咳痰、咯血，呼吸困难等症状。由于病程较长，患侧肺空洞形成、纤维化、钙化，导致患侧支气管的闭塞、狭窄、变形。长期反复的感染、分泌物的增多，继而出现了患侧肺叶的不可逆性破坏。对于此类需要手术治疗的患者，面临着术中气道的管理困难，所以麻醉方式和麻醉药物的选择尤为重要。我们对该患者进行了详细的术前评估，经过多学科会诊和与患者及家属的沟通后，决定放弃常规的气管插管全麻，选择更有利于患者术后快速康复的颈丛神经阻滞麻醉加MAC(监护性麻醉)来完成手术。
颈丛神经由C1-C4颈神经前支相互交织构成，位于横突尖的外侧、胸锁乳突肌的深面，并发出皮质和肌支（也就是浅支和深支）。颈丛的四个皮支（枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经）在胸锁乳突肌后缘中点穿出颈筋膜，主要支配枕部、耳廓、颈部、肩部和胸部上部的皮肤感觉，属于纯感觉神经。颈丛的深支一般支配肩胛提肌、舌骨下肌群、膈和颈部深肌。颈丛神经阻滞就是把局麻药注射到神经周围，使其所支配的区域产生相应的麻醉效果。值得注意的是由于颈深丛阻滞时不可避免地会阻滞膈神经，这就提醒我们即使是行双侧甲状腺手术时也不能行双侧的颈深丛阻滞，这是为了避免双侧的膈神经被同时阻滞时出现呼吸困难。
该患者我们是在其入室后，先静注咪达唑仑2mg，待其情绪平稳后在超声引导下对其进行了右侧颈深丛加双侧颈浅丛的神经阻滞，阻滞后约15min,患者颈部表面皮肤温触觉、痛觉均减弱。同时我们在术中应用了舒芬太尼静注，盐酸右美托咪定持续静脉泵注，使患者处于一种相对理想的镇静状态：病人闭目安静，无明显不适，同时保留了自主呼吸，循环基本稳定，可随时唤醒配合手术医师。术毕，患者苏醒良好，亦未诉明显不适。术后4h回访，患者完全清醒，伤口无疼痛，吞咽时有轻微牵扯痛，VAS评分2分；术后24h回访，患者伤口无疼痛，吞咽牵扯感亦减轻，可正常进食；术后第3天回访，患者诉已无任何不适感；术后5天出院。
该患者术前的肺功能差、分泌物多，常规的气管插管全麻虽然可以保证患者术中的舒适和安全，但术后出现气管拔管困难的可能性很大，这样势必会延长患者的术后康复期。而超声下的可视操作极大地提高了颈丛神经阻滞的成功率，可以为手术区域提供良好的镇痛。但手术的特殊体位（头极度后仰）引起的牵拉不适，手术巾的闷热和患者的紧张恐惧情绪等，还需要我们加用适量的镇静、镇痛药来缓解，即MAC(监护性麻醉)。
这不就是我们现在所提倡的ERAS（加速康复外科)管理吗？通过一系列的优化措施，制定因人而异的麻醉方案，在保证患者安全的前提下，最大程度地做到无痛和舒适，多学科联合，减少手术患者的生理和心理创伤应激，达到快速康复的目的。
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