来源：循环在线
一名67岁男性患者，既往无相关病史，经多次抗心律失常药物（β受体阻滞剂、普罗帕酮和索他洛尔）治疗失败后行电生理（EP）检查。该患者两份不同12导联心电图（ECG）如下图所示（A和B），Holter结果见补充图1。
补充图1 Holter结果显示为窦性心律，规律的不规则心动过速伴QRS电交替（窄QRS波和异常QRS波交替出现），每隔一个T波就有一个P波，P：R为1：2
问题1：图A示窦性心律伴一过性规律的不规则心动过速伴QRS电交替，每隔一QRS波前可见一个P波（见补充图S1）。
B图示心律齐，窄QRS波，QRS波后ST段起始可见P波。
该心动过速不可能是以下哪个选项?
A.房性二联律伴差异性传导
B.室性二联律
C.房室结折返性心动过速（AVNRT）伴2：1逆向阻滞
D.双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）
E.顺向型房室折返性心动过速（AVRT）
正确答案：E
解析：在鉴别诊断窄QRS波心动过速伴P：R为1:2和QRS波在窄和宽之间交替出现时，必须考虑室性二联律、房性二联律（后P波包含前T波中）伴差异性传导、AVNRT伴2:1逆向阻滞和DAVNNT也被称为“双重激动（double fire）”心动过速。
AVRT由于心房和心室都是折返环路的一部分，因此不能产生P:R为1:2的窄QRS波心动过速。
问题2：EP检查最可能的结果是什么?
A.旁路
B.房室结双径路
C.心房异常激动点
D.心室异常激动点
E.折返环路
正确答案：B
解析：图A可为沿房室结快径路传导，然后同时通过慢径路和快径路传导，图B仅沿慢径路传导。
因此，EP结果最可能是房室结双径路。该患者EP结果发现房室结双径路生理现象，发生AH跳跃现象和诱发AVNRT。心房起搏结束后，发生一过性每次心房激动后产生两种不同QRS波，因此是DAVNNT。
问题3：根据最可能EP结果，以下那种治疗最合适?
A.局灶性心律失常消融
B.旁路消融
C.慢路径消融
D.折返环消融
E.抗心律失常药物治疗
正确答案：C
解析：双房室结非折返性心动过速发生在生理性房室结双径路的患者中，每个P波分别沿快、慢径路顺向传导，产生两种不同QRS波。虽然比较罕见，但可导致心动过速性心肌病，并可通过导管消融慢径路进行有效治疗。该患者经慢路径消融治疗后症状和心电图均得以改善。
文献来源
Grade Santos J, Almeida S, Brandão L. Regularly irregular tachycardia and QRS alternans? Think twice! Eur Heart J Case Rep. 2024 Mar 26;8(4):ytae150. doi: 10.1093/ehjcr/ytae150.
专家简介
刘彤 教授
  • 主任医师，教授，博士生导师，天津医科大学第二医院心脏科主任
  • 天津心脏病学研究所所长，入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家
  • 主要从事心房颤动、肿瘤心脏病学的基础与临床研究
  • 现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心第一届心律失常专家委员会副主任委员，中国心律学会第11届委员会常务委员，中国抗癌协会第一届、第二届整合心脏病学分会常务委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，FESC，FHRS, ISHNE-F，Current Cardiology Reviews杂志（SCI收录）主编，承担国家自然科学基金项目6项，主编及主译专著8部。
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