承德医学院附属医院 麻醉科 纪国余
一、定义
痛风（gout）是由嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少所导致的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。
二、流行病学
近年来，随着祖国的繁荣昌盛、人民群众生活水平的不断提高以及饮食结构的改变，我国高尿酸血症及痛风的发病率快速增长。随着物质生活水平的提高,痛风这种在古代只有达官贵人才得的“富贵病”，现如今在我们身边经常碰到。痛风发病具有明显的年龄特征，原发性痛风以中年人最为多见，40-50岁是发病的高峰，男女患病率之比约为 20∶1，女性患者多在绝经后发病，沿海地区多于内地，城市多于农村；目前由于饮食中嘌呤含量越来越高，痛风发病年龄日趋年轻化，二十多岁的痛风病人在临床上并不鲜见，继发性痛风甚至有少年患者。
三、病因
痛风可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风其病因及发病机制至今尚未完全明确，与以下因素有关:
（一）嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增加
次黄鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT)缺陷及莱-尼（Lesh一Nyhan）综合征、磷酸核糖焦嘌呤（PRPP）合成酶活性增高、溶血、骨髓增生性疾病、红细胞增多症，银屑病、横纹肌溶解、剧烈运动、饮酒、肥胖、富含嘌吟的食物均可导致尿酸盐生成过多。
（二）尿酸排泄减少

是该病发病的主要机制，由此因素致病者占发病患者总数的90%左右。许多疾病（肾功能不全、多囊肾、尿崩症、高血压、酸中毒、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、妊娠高血压疾病、Batter综合症、Down综合症等）和药物（小剂量阿司匹林、利尿剂、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酸胺、烟酸胺、环孢素等）均可导致尿酸盐排出过少。
（三）混合因素
葡萄糖-6-磷酸酶及果糖-1-磷酸醛缩酶缺陷、乙醇、休克等因素既可引起尿酸盐生成过多，又可使尿酸盐排出减少。
（四）环境因素
痛风发病具有明显的年龄特征，与种族、饮食结构、精神因素、高血糖、高胰岛素及高三酰甘油等有关。
（五）遗传因素 10%-20%有阳性家族史，现在认为原发性痛风是性染色体显性遗传。
（六）基因学 痛风和高尿酸血症属于复杂的多基因遗传病。基因相关因素在痛风的发病中起到一定作用。如与尿酸合成增多相关的基因有HPRT基因和PRS基因；与尿酸排泄减少相关的基因有人尿酸盐转运体基因等。
四、临床表现
痛风的发展主要有以下四个阶段：
（一）无症状高尿酸血症
血尿酸的正常范围：男性 150-417 μmol/L；更年期前女性 100-357 μmol/L，更年期后的女性血尿酸值范围与男性大致相同。通常把血尿酸值>420 μmol/L 定义为高尿酸血症。而高尿酸血症是痛风最主要的生化基础。血尿酸越高，罹患痛风的风险越大，但不是所有高尿酸血症患者都会进展为痛风。许多患者在首次痛风发作之前高尿酸血症已经存在多年，甚至可能终身不出现症状，成为无症状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风。
（二）痛风性急性发作
痛风首次发作通常是在单关节，但严重的多关节痛风也可以是这种疾病的首发表现。大约半数的患者，第一跖趾关节是痛风发作最常见的关节，多数在夜间尤其是凌晨1-2点突然发作，表现为急性关节炎症状，受累关节及周围软组织出现局部红肿、热、痛，活动受限，并伴有发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。
（三）痛风发作间期
痛风第一次发作消退后开始进入痛风发作间隙期。在这个时期，关节可恢复正常。
（四）慢性痛风石性痛风
痛风石在严重的高尿酸血症间期形成。痛风石易发生在特定区城，如鹰嘴、远端指(趾)间关节、腕关节等，病程越长，形成痛风石的机会越多。痛风石外观为大小不一的隆起的黄白色赘生物，位于皮肤菲薄部位的痛风石容易破溃形成瘘管，可有白色粉末状尿酸结晶排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿，不易愈合。尿酸盐沉积在关节内，可造成关节骨质及软骨的破坏，关节出现疼痛、肿胀、畸形，关节功能受损，形成痛风石性慢性关节炎。
（五）肾脏病变
约40%的长期患者可出现肾脏损害，主要表现为:
痛风性肾病 尿酸盐结晶后可沉积于肾组织形成间质性肾炎.临床上可表现为肾区疼痛、蛋白尿、镜下血尿.最后可发展成尿毒症。
急性梗阻性肾病 血、尿尿酸盐突然明显增高，可形成尿酸盐结晶.这些结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、抽尿管，造成尿路梗阻，表现为少尿、无尿、急性肾衰竭。
尿酸性尿路结石 由于尿酸盐浓度增高沉积形成尿路结石，可引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾积水等。
（六）皮肤病变
痛风的皮肤病学特征包括结节痛风石、排泄痛风石、慢性溃疡，以及脂膜炎等。
五、治疗
痛风的治疗原则：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。
（一）一般处理
远离酒精以及嘌呤含量高的食物：沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、大肉、牛肉, 蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆；慎重饮用含有果糖的果汁饮料；适当多饮水；规律运动（剧烈运动应当避免，因剧烈运动可能诱发痛风关节炎发作）；保持合适体重，体型肥胖者适当减肥有助于降低尿酸水平。
（二）急性发作期治疗
1.控制患者症状、消炎减轻疼痛：
a.秋水仙碱 主要是通过抑制炎性细胞的趋化，控制炎症的发生和发展，但是大剂量应用秋水仙碱副作用较大，目前已逐渐被小剂量治疗法所取代。目前由于秋水仙碱的副作用，其现已逐渐退出临床首选地位。临床停药指标：炎症及疼痛明显缓解或病人出现严重消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）。
b.非甾体抗炎药 可在24小时内显著缓解疼痛症状，其已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。但是非甾体抗炎药的消化道不良反应多见，消化道溃疡者禁用。
c.糖皮质激素和促肾上腺皮质激素 主要用于痛风急性发作及秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受的患者，全身用药效果较好，停药后可发生反跳现象。
2.碱化尿液：辅助尿酸盐排泄，尿液PH值的目标是6.2-6.9，如碳酸氢钠片或枸橼酸钾等。
3.局部用药：如氟比洛酚贴，吡罗昔康贴，扶他林软膏。
总之，急性痛风性关节炎首先推荐使用非甾类抗炎药，其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射，秋水仙碱因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。
（三）治疗高尿酸血症的药物
降尿酸药物主要包括促尿酸排泄药物和黄嘌吟氧化酶抑制剂，口服降尿酸药物，促进尿酸排泄，比如苯溴马隆，注意有泌尿系结石不可以用。抑制尿酸生成，如非布司他，别嘌呤醇。
（四）物理治疗
物理疗法是一种辅助治疗方法，一般都应该在慢性时期使用，对于正在发热或关节炎症急性发作期的患者，应暂时停用.如电疗、温热疗法、超声等
（五）手术治疗
因痛风石引起的关节畸形，可通过手术进行矫治。
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