2024.04.23
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导读：“‘住院15天强制出院’的现象背后，究竟是医保部门、卫健部门、医院谁的责任？”业界争论，久久不休。
作者 | 第一财经 健闻咨询
“十五天强制出院的规定很不好。”

社交媒体上，一位网友分享了一段身边的经历。朋友的父亲因脑出血被送往南方某市一家三甲医院救治，住院满15天后，老人病情并未恢复，但被医院要求“强制出院”，甚至回家后陷入半昏迷状态。
而后，医院要求老人在家待满15天后，可以再次办理住院。如此出入院反复了8次，老人最终离世。
近一年来，社交媒体上出现了不少关于“15天强制出院”的讨论。如果搜索“15天强制出院”或“只能住院15天”等关键词，可以看到不少患者网友的类似遭遇。而大多数患者网友在询问医院原因时，得到的回复往往是“医保不允许”；但如果需要继续住院也不可以，“先出院、再住院就可以”。
近期，国家医保局在召开例行新闻发布会，正面回应舆情。相关负责人表示，国家医保部门从未出台过“单次住院不超过15天”“到达一定标准必须要转院”等限制性规定，并且欢迎群众向当地医保部门举报。
但近两周，面对国家医保局的表态，医疗界展开了一场争论。
一家县级医院相关负责人说出了其中的玄机，“医保部门确实没有明文规定15天必须出院，但医保规定了单个患者的报销总额。”
另有医务人员告诉《健闻咨询》，除了医保政策的间接性影响，公立医院也有“缩短平均住院日”的重要考核指标。
“‘住院15天强制出院’的现象背后，究竟是医保部门、卫健部门、医院谁的责任？”业界争论，久久不休。
被勒紧的“住院时长”
“我觉得是个别现象。”王帅说，大部分医院不会有“住15天医院被要求出院”的强硬要求。但他继而直言，“不过从管理的角度，大部分医院确实不希望病人多住，这是肯定的。”
王帅曾是某直辖市的一位三甲医院副院长，在王帅看来，在“病人要住院多少天”这件事上，医院和患者之间有个解不开的难题。
在王帅的视角里，在临床上遇到的很多患者，经常是“太想住院”。
虽然已经病愈，一些患者不放心，还是希望在医院多住几日，“好好养病”；也有不乏托关系、找熟人，只为推迟几天出院的病人；患慢性病的老年人，也会因为想要得到更周密的照护而不愿意出院。不同科室经常被“压床”的病人搞得头疼。
但在病房内，时间就是成本。
王帅说，上级部门的考核项目里，让医院不得不面对床位周转率的考核与DRG成本的挑战。而“压床”的病人，会给科室运营带来实打实的影响。比如在面对DRG的考核下，住院时间越短，对医院是越有利，“无论住院几天，DRG/DIP下的付费，医保结算金额是一模一样的。”
无论DRG/DIP是否是主因，医保政策对于广大普通患者来说，繁复难懂。百思不解的问题，只能在网络交流中，对医疗机构和医生就诊行为加以猜测，试图找到蛛丝马迹。
“住院15天”不是一个新话题，医保系统也并非第一次否认。
过去几年间，多地医保部门在回复群众留言时，都曾明确表示没有出台任何医保政策，对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。
2016年，南京市社保中心就曾专门发函回复，南京市基本医疗保险从未对参保人员每年住院次数和住院时间有所限制。“医保定点医疗机构不得推诿和拒绝符合住院标准的参保人员住院治疗、未达出院标准的提前出院或自费住院。”当时，南京市社保中心相关人员表示，是否出院，应根据患者的具体病情是否达到出院标准和医院能否提供相应的医疗服务来决定。
2021年9月29日，四川省医保局也表示，医保部门从来没有对患者住院天数有规定，医保待遇报销与患者住院天数没有关系。2021年10月，有网友在人民网“领导留言板”反映医保住院每半个月要出院再入院问题。宜昌市卫生健康委、市医疗保障局回复：医保经办机构在医疗机构服务协议中已明确，医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。
但全国范围内，此种现象在很多医疗机构仍然屡见不鲜，“不能住院超过15天”成了某种公开的“潜规则”。这些潜规则虽然不是白纸黑字的规定，但对于医院如何使用医保基金的要求，正在改变医院的行为。
行业分析师刘曼告诉《健闻咨询》，医保部门虽没有明文规定“不能住院超过15天”，但各种制度指标考核和行为管理，会驱使医院去这么做。“因为上有政策下有对策，你这样考核我，那是明摆着你要让我这样做。”
医院焦虑，患者亦然。
“到第5、6天时，很多患者就会琢磨自己是不是该出院了。”医患关系由此产生了细微的裂痕。
推行DRG/DIP改革的初衷，是为了更高效地使用有限的医保资金。但校正医院的医疗行为非常困难，作为专业性极强的领域，医院曾是一方以医生为绝对权威的独立天地，“外人”想要置喙临床行为非常困难。过去，医保部门一度因不合理的医疗资源浪费深受其害。
但正如戴维·罗思曼在《病床边的陌生人》中所阐释的，随着现代医疗体系的发展，包括医保部门在内的各方力量已经在医疗决策方面起到越来越大的作用。
医改的巨轮滚滚向前，总额预付制开始施行，国家医保局成立；医院里，医保办的地位水涨船高，从医务科中独立出来，后来又将物价科并入，将职能进一步地伸到财务、病案、信息等多个科室，成为医院行政科室中独一档的一级部门。
曾经“无拘无束”的临床科室被医保政策收紧了缰绳，“住院时长”是被勒紧的对象。

被激化的矛盾

一些地方医保部门过于简单粗暴的执行，也激化了矛盾。

实际上，医保政策的大方向是，按照大数据计算，某一个单病种的病组平均费用为6000元，但是允许在合理范围内上下浮动。但医管专家仲崇海告诉《健闻咨询》，医保政策初衷如此，各地执行却可能出现问题。
“有些县级或地级市的医保局，在执行时嫌麻烦，就会一刀切。”比如，如果超过6000元的平均线，就要医院自行承担。
最终，政策传导到医院，患者就医体验下降，锅又被医院甩回医保。
中华医学会医院管理学分会会员徐毓才坦言，虽然医保并无相关规定，但医生在和病人沟通时若不这样讲，有时动员病人也很难。“如果超出限额，就要扣工资，医务人员肯定尽力做病人的工作。”
另一位行业分析师周茂辉对各地的政策进行观察时，还发现了地域间差异的另一个隐藏细节——不同地区的标准不尽相同，有的地方虽然不会将“15天”作为门槛，但15天再入院时，支付标准减半。医保部门利用15日内再入院率这一指标防止医院分解住院，将本该一次看好的病分解成两次。
虽然不是“15天强制出院”，但“15日”的指标以另一种形式出现了。
“医保与医院每月结算时，有时只结算总额的90%~95%，剩下5%~10%的金额要进行考核，在年终统一结算。”刘曼告诉《健闻咨询》，“15日再入院率”会成为一些地区的年终考核指标之一，影响医院年底能拿到的医保资金多少。如果“15日再入院率”超标严重，比如超出地区平均标准的10% 或20%，就会按比例给医院减分，最后剩余5%~10%的医保资金，医院只能拿到打折的金额。
仲崇海发现，医保在医院里的影响力也来自于精细化管理。“医保部门的数据很清楚，哪几个病例超过了限额一清二楚。病历是明确的，病历对应着具体的科室和医生是明确的，按病历罚款易如反掌。”当压力传给每一位医生，医生的行为也会因此而改变。
不管是“15天再入院”，还是“15天必须出院”，在不同的地区呈现不同，但结果一致——不可避免地和医院的“钱”紧密绑定着。
谁在推动降低“平均住院日”？
国家医保局利用新闻发布会高调喊话医院，称不存在“住院不能超过15天”这条规定的行为，一举冲上热搜，引来全网讨论。
台前是医保和医院的争论，而在台后，卫健部门也在影响着医院控制平均住院天数。
“平均住院日”是一项最早能追溯至1955年的医院管理指标，用来评价医院医疗效益和效率，其长短与医疗水平等因素相关，并会显著影响医院的营收。作为一项评估医院发展，甚至卫生事业发展的重要指标，我国公立医院平均住院日的数据呈现着持续下降趋势。
2017年我国公立医院出院者的平均住院日是9.4日；而到了2022年，这个数字降低到了8.7日。
但当横向对比国际社会后发现，中国医院的平均住院日仍存在着较大下降空间。
2016年，天津医科大学公共卫生学院王耀刚等发表研究，比较了2003年~2012年中国、美国、澳大利亚、英国、智利 5 国床位资源配置以及平均住院日情况。结果显示，2003年~2012年各国医院平均住院日均呈下降状态。我国平均住院日从 11.0 天缩短至10.0天，虽有降低，但仍远高于其他4个国家。
数据下降的另一面，是相关政策要求的逐年增高。“平均住院日”出现在了多份重要国家级卫生政策文件里——包括《公立医院高质量发展评价指标（试行）》、也被纳入公立医院绩效考核（“国考”）的指标之一。
这意味着，地方公立医院、地方卫健委乃至地方政府，都会将“平均住院日”作为一个重要的医院管理指标进行要求。
比如2023年11 月 7 日，在江西省发布的《江西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》中就明确提到，到2025年全省公立医院病床使用率保持在90%以上、平均住院日控制在8天以内。
学界和业界的共识是，“平均住院日”只是一个适度性指标，并非越低越好，也非最短就是最优。但部分医院在执行时，动作容易变形。比如，推诿甚至拒收病情程度复杂的患者，或以上级主管部门规定为由要求患者尽快出院等……
而这个被当作理由的上级主管部门，常常就是医保部门。
这意味着，在控制平均住院日这件事上，虽然卫健部门和医保部门的出发点可能略有差别，但却有着几乎相同的目标。
多名医务人员认为，现在对于“平均住院日”存在着过度追求的倾向，这可能是卫健部门、医保部门和医院经营需求合力作用的结果。
不过，《健闻咨询》也注意到，不同医院对“平均住院日”考核的感受并不一致。
一家西南地区的三甲医院医务人员直言，对于他所在的医院来说，“平均住院日”考核已经没有什么影响力了，医保考核已然占了绝对的控制权。
住院天数可以无限缩短？
在一家知名三甲医院骨科工作的王蒙见证了平均住院日逐渐缩水的过程。经过过去几年的努力，其科室患者的平均住院时长已经压缩在7天左右，低于全国三级医院8.2日的平均数。
但今年医院定下的平均住院日的任务，王蒙觉得“绝对完成不了了”。
指标会下发到医院里的每一个人。在医院每周的例行业务会上，各科室住院时长会被一一公布，制成榜单。“应该不会因此扣钱，但科主任会觉得没面子。”
王蒙很清楚，医院希望的是病人逐年增加，手术量逐年升高，平均住院率逐年缩短，床位周转率提高，这样是最理想的情况。因此，缩短平均住院日自然是环节里的一步。
如今的公立医院，已经是一台高速运转的医疗机器。不仅如此，无论是医保部门还是卫健委，为了追求极致的医疗效率，要求平均住院日一降再降。
但客观存在的“极限”无法改变。“人的新陈代谢它就这么快，伤口想养好可能就要花14天。”王蒙无奈地说，“除非病人进化到三天伤口就长好了，平均住院日才能再进一步减少”。
当这种绝对完成不了的情况出现，又面对考核压力的时候，动作变形极易出现。极端情况就如我们今天所遇那样——不从提升医疗服务质量和效率角度去压缩平均住院日，而是要求患者只能15天出院。
在压缩平均住院日方面，医保给临床医生的压力，更多体现在支付标准上。
一家位于四线城市的三甲医院外科医生杨瑞春，在医院执行DRG后采用了新的对策。他听说，有些医院和科室会把病人本来住院后做的术前检查提前到门诊进行，这样一来可以缩短几天住院天数。杨瑞春所在的科室采用了另一种办法，让“DRG费用快要超支的病人稍微早一点出院”。
医保部门带来了“钱”的压力，卫健委带来了“政”的压力，而医院自己还有“经营”压力。
对餐馆来说，翻台率越高，赚得越多。对于医院的床位来说，也是一样。压缩平均住院日，提高床位周转率，自然能提高每一个床位的产值。
王帅直言，“过去是国家规定平均住院日，医院是被动方；现在是医保的压力下，医院和医生主动缩短住院时长。如果每个医疗组的平均住院日太长，医院自己就没有效益了。”
王蒙所在的医院实行主诊医师负责制，医保盈亏也会和治疗组的收入挂钩。一般来说，骨科病组的支付标准较高，而且通常不太会涉及到危急重症，超支的情况并不多见。当然，也会遇到并发症多的高花费病人，但总体来看盈余的月份较多。
“例如，有病人在我们治疗期间出现一个新发的脑梗，可能需要康复治疗，需要住进ICU又回来，这种费用就已经超过了支付标准，我们就尽量号召患者去康复、去二级医院，有这个过程他就不走DRG了；而另外一些患者确实病情严重出不了院的，住院超过两个月也就不走DRG了。”
在现实中，每个医院都必然有需要长期住院的患者，疾病也不会完全根据病组来发生，总会有一些特殊情况出现。
尽管DRG/DIP支付有相对完善的“高倍率”病例申诉渠道，可以允许一部分费用超支明显的复杂、重症病人“按项目付费”进行费用结算。但实际操作中，“也不可能个个都申诉”。只要重症病人收治达到一定比例，“还是会带来比较大的亏损”。
DRG/DIP改革如火如荼推进，保持政策刚性的同时，或许也需考虑柔性的一面。
行业分析师周茂辉感叹，个性化的政策是为了留出空间。“围师必阙，一旦没有出口的时候，医院不可能有好的结果，肯定会想更多的歪门邪道去处理。”对于特殊病种更多加以考量，或许能渐渐修补政策与现实矛盾的裂痕。
对于放化疗这些普遍要求频繁入院的患者，浙江省将其剔除了“15日住院”的考核范围；胎位不稳需要反复入院的保胎患者，也被隔离在外。
中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明关注到江苏徐州，当地探索了康复治疗的支付方式，已经形成一套经验。实行总额预算基础上的实行多元支付方式混合，可以避免临床的很多痛点。
“如果能把80%需要住院15天以上的患者提取出来，衔接到康复治疗特有的支付方式里，那15天出院的抱怨声也许能小很多。“
（应受访者要求，王帅、周茂辉、刘曼、王蒙、杨瑞春均为化名。）
微信编辑 | Ziang
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