按：周五继续跟老贾轻松聊天读懂米塞斯，今天次条是精读《货币和信用理论》的第12讲：国家对货币制度的影响。
如今的美国，穷人和富人都看不起病
文丨张是之
前几天曾经出演过《花木兰》《步步惊心》等影视作品的演员刘雨欣，在社交平台发表图文，表示在美国不敢生病，看病贵得离谱，生病几乎靠自愈，因为等看病的时间你早扛过去了。她还分享了朋友的经历，叫了一辆救护车，几万美元就出去了。
刘雨欣的描述并没有夸张，如今在美国呼叫救护车的确是一件非常奢侈的事情。网上有很多人分享自己的经历，看上去好像是段子，却是美国的真实现状。比如有人因为低血糖晕倒，昏迷前最后一句话是，别叫救护车。有人总结的生存法则和刘雨欣说的一样，那就是有病忍着，回国治。
而刘雨欣并不是一般人，今年年初，她在洛杉矶的家被偷，损失加起来就有几千万。她可能不是顶级富豪，但也不是一般意义上的中产。她都觉得美国看病贵，一般人只会更难，而医疗债务是美国家庭破产的主要原因之一。
此前还有偷渡到美国的网红爆料他去看牙的经过，医生连牙科治疗椅都没让他坐，更没有做任何拍片和检查，医生只是简单问了问他的情况，然后告诉他这里治不了，让他去别的地方治疗。但最后收到医院的账单，却显示需要缴费2327.44美元，约合人民币1万6千多。他愤怒地表示：这钱自己坚决不会交，如果逼他交钱，他就去抢劫盗窃。
这就是如今美国的医疗现状，穷人和富人都看不起病。在美国一病返贫，真不是胡编乱造的。只不过因为我们对美国作为发达国家和先进医疗体系的固有印象，让我们很难相信这些事实。所以更有意思的问题是，美国今天医疗的价格为什么会这么贵？
我们往往认为美国是一个高度发达的市场经济国家，会以为美国在任何领域的市场化程度都比较高。但很遗憾，这是一个错觉。美国今天的发达有其历史原因，但在很多领域的管制，已经让美国不再是原来的美国，医疗领域则是其中的管制重灾区之一。
首先是来自美国医学协会（American Medical Association, AMA）对医生这个职业准入门槛的设置，他们通过设定和维护医师准入标准，对医生的数量进行控制，从而获得更多的话语权，并维持医生群体的高收入水平。说白了，这个协会就是医生的工会，而这种人为抬高行业准入门槛的做法，本质上是一种行政垄断。
根据经济合作与发展组织 OECD Health Statistics 2021的数据，美国的医生密度（每千人口医生数）在2020年为2.6，而其他经合组织国家的医生密度中位数大约在3.3左右。比如，德国在2020年的医生密度为4.3，法国为3.5，英国为2.9，瑞典为4.1，瑞士为4.0。很明显，美国的医生密度明显低于许多其他发达国家。
而根据Medscape发布的《2021年美国医生薪酬报告》，美国全科医生的平均年收入为23.7万美元，专科医生的平均年收入为38.3万美元。而这个数据在人均GDP超过美国的荷兰、挪威和瑞典，都比美国同行低很多。不仅是国际间比较美国医生收入更高，在美国国内医生同样是高收入群体。这种情况下一定会刺激潜在的供给群体，有很多人愿意学医，但由于美国医学协会的垄断控制，把很多人挡在了门外。
另外，美国是世界上为数不多的几个国家之一，学生不能高中毕业直接报考医学院，只能是本科毕业之后才能进入医学院学习。医学院的学习通常需要四年，之后还需要进行为期三年以上的住院医师培训，专科医生还需要进行额外的研究生教育和专业培训。漫长的教育和培训过程不仅增加了医生的培养成本，也限制了医生的供给数量。这个问题其实很多国家都存在，包括中国韩国等国家，培养周期过长的原因之一是考核方式的过于统一和单一。
第二，美国的医药付费机制也有问题，其核心问题在于“先看病后还钱”的模式，这种模式导致了大量未支付的医疗费用。每年约有三分之一的医疗账单未能得到支付，这导致了医疗成本的不断上升。为了弥补这些未支付的费用，医院只能提高服务价格，把无法收回费用的“风险溢价”折算进去，而这又使得那些有能力支付的患者不得不为无法支付的患者买单，进入一个恶性循环。
这种“先看病后还钱”的模式，还催生了专门的讨债公司。这些公司的主要业务是低价购买医院的未支付账单，然后从患者那里追回欠款。这种做法实际上是，把原本应该由医院在源头上做好的“风控”，变成了讨债公司的“亡羊补牢”。
这不仅增加了医疗体系的交易成本，增加了患者的经济负担，同时也增加了医疗体系的复杂性和不透明度。关键是，整个过程并没有为提升医疗质量，或者增加医疗供给做出实质性贡献，反而平添了很多“分蛋糕”的人，增加了不必要的成本。
第三个增加医疗成本的则是医疗保险，不是我们通常以为的患者购买的疾病保险，而是医生自己购买的医疗责任保险。它是医生为了保护自己而购买的一种保险，可以用来支付因医疗纠纷产生的法律费用、和解费用或者赔偿金。
众所周知，美国人是出了名的爱打官司，而且美国的医疗诉讼制度不限制赔偿额度。所以一旦出现问题，美国医生不仅要面临诉讼风险，还可能会面临高昂的赔偿费用。如果不买保险，一旦输掉官司，可能就会万劫不复，而这些费用最终转嫁到了患者身上，进而推高医疗费用。
这个保险费用每年几千美元到数万美元不等，一般来说，像外科医生、产科医生这种高风险专业的医生，保费就会高一些，而家庭医生、儿科医生这种低风险的医生保费则会低一些。另外地区差异也比较明显，一些喜欢打医疗官司的州，比如纽约和佛罗里达，保费就会明显高于全美平均水平。而相比这下，全美这种医疗保险的费用，就比其他国家高很多。很明显，这对医生来说，是一笔不小的财务负担。
第四个增加医疗成本的因素是美国医疗和研发一体的运营模式，也就是，美国的医疗体系不仅提供临床医疗服务，而且还在推动医学进步和创新方面发挥着重要作用。而这些医疗技术的创新和进步，也需要巨大的成本支出，很大程度上也是推高医疗费用的因素之一。
美国许多顶尖医院和医疗机构都与大学紧密关联，形成了学术医疗中心。这些中心不仅提供先进的医疗服务，而且进行前沿的医学研究。例如，梅奥诊所、克利夫兰诊所和约翰斯·霍普金斯医院等都是著名的学术医疗中心。它们拥有大量的专业医疗人员和研究团队，在医疗研究和临床实践方面都处于世界领先地位，但同时也意味着高昂的运营成本。
根据美国国家卫生研究院（NIH）的数据，2019年，美国在医学研究上的支出达到了410亿美元。这些资金支持了大量的医生、研究者和护士，这些研究项目和临床试验的开支，部分也会由患者支付的医疗费用来补贴。
最后，说下美国普通家庭的医疗保险。简而言之就是，制度设计太过复杂，同时成本太高，一般人无力承担，并没有想象的那么美好。虽然奥巴马强推的《平价医疗法案》旨在扩大保险覆盖，但根据美国人口普查局的报告，2019年仍有约2750万美国人没有健康保险。
对于大多数美国家庭来说，医疗保险是通过雇主提供的。根据美国劳工统计局2020年的数据，雇主赞助的医疗保险平均年保费中，雇员支付的部分大约为5800美元，而雇主支付的部分约为15000美元。没有工作的人只能购买个人健康保险，而根据《平价医疗法案》，只有家庭年收入在联邦贫困线的100%至400%之间的个人和家庭才可能有资格获得保费补贴。在没有补贴的情况下，个人市场保险的费用仍然很高，很多人根本不会买保险。
所以整体上，美国在医疗上处于两极分化的状态，最有钱的人在这里可以享受到最优质、最先进的医疗服务。中产阶层很可能会因病返贫，连救护车都不敢叫，而穷人则是举步维艰。
很多人可能会把美国医疗存在的问题归咎于资本的垄断，认为是资本的力量在主导美国的医疗卫生政策。这种可能性的确存在，因为美国的体制决定了资本在某些时候可以用“政治献金”来游说国会，进而操纵政策和立法的走向。但同时我们也要看到，这种操纵本质上还是在强化管制和垄断，并不是医疗市场化本身的问题。开放市场，降低准入门槛，增加供给和竞争，这在方向上并没有错。
2024年04月22日，本文首发南方周末，略有改动
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