来源：温医大附二院麻醉与围术期医学科
背景
气动止血带能最大限度地减少手术出血，并在四肢手术期间保持手术野相对无血。但是，止血带充气可导致交感神经传导增加、剧烈疼痛以及全身动脉血压和心率的变化。TH（止血带引起的高血压反应）通常定义为收缩压（SBP）升高30% ，影响因素包括止血带使用的位置和时间，深度麻醉和镇痛药通常不足以减轻这些变化。尽管周围神经阻滞效果良好，TH 仍可能发生，这表明TH的发生部分独立于感知到的躯体疼痛。有研究提出止血带痛是一种伤害性疼痛，它不仅是通过激活外周伤害性感受器产生的，而且是通过直接刺激中枢神经系统中的轴突产生的。股动脉和髂动脉被外膜神经丛包裹，其中含有交感神经纤维等。局部麻醉剂能够阻断传出纤维和传入纤维，从而减少或延迟儿茶酚胺从动脉血管壁的释放。
因此，在胫骨高位截骨等下肢手术中，采用单点穿刺，调整针尖位置分别在股神经附近和股动脉前内侧注射局麻药，在不额外增加局麻药用量的同时，进一步验证股动脉阻滞的有效性和安全性。
本研究目的证明股神经阻滞联合股动脉阻滞能否预防止血带高血压反应，能否减少TH的发生率并降低降压药物的剂量。
研究方法
这是一项前瞻性、双盲、随机、对照试验，从2022年6月至2022年9月在河北医科大学第三医院手术室及病房进行。
纳入标准：全身麻醉下接受胫骨高位截骨术的患者（ASA I-II级）。
排除了存在慢性疼痛和长期使用阿片类镇痛药、阻滞部位感染、对局麻药过敏、缺血性心脏病或未控制的高血压、存在语言障碍、严重听力或视力障碍、酒精或药物依赖、止血带禁忌症（周围神经病变，周围血管疾病、既往动脉搭桥术和腘血管钙化）的患者；同时止血带充气时间 <60分钟或>150分钟的患者也排除在外。患者随机分成两组，最后有64位手术患者纳入统计，MFNB组（股神经阻滞联合股动脉阻滞）32名患者，CFNB组（股神经阻滞）32名患者。
本研究主要结局是TH的发生率。次要结局是平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）和心率（HR）、术中艾司洛尔消耗量、 术后阿片类药物消耗量、PCA记录按压频率、睡眠障碍和视觉模拟量表（VAS）评分、由药物引起的任何不良副作用、疼痛管理满意度。
实验结果
图1 ：腹股沟折痕处股总动脉、股静脉和股神经的超声图像。(B) 在超声视野下，在股神经附近进行局部麻醉注射。(C) 在股动脉前内侧和股静脉之间，在股动脉周围注射局部麻醉剂。
表1：64 名患者平均年龄为 56.0 ± 5.4 岁（范围：40-70 岁）。参加者总数为男性28人、女性36人。CFNB组与MFNB组比较发现性别、年龄、体重指数、身高、体重、止血带压力、手术时间、止血带时间、高血压病史无显著差异。
图2 ：术中随时间变化的收缩压、平均动脉压和心率。麻醉前 (T0)、止血带充气前 1 分钟 (T1)，以及止血带充气后 15 分钟间隔（15 [T2]、30 [T3]、45 [T4]、60 [T5]、75 [T6] 和 90 分钟 [T7] ]）。
止血带充气45、60、75和90分钟后，MFNB组的SBP和MAP显著低于CFNB组，止血带充气60、75、90 min后MFNB组心率明显低于CFNB组，CFNB组TH发生率显著高于MFNB组。
表2：CFNB组术中艾司洛尔剂量显著增加。但两组术后24 h酮咯酸氨丁三醇使用剂量、镇痛泵按压次数、术后静息VAS评分、感觉阻滞恢复时间及患者满意度差异均无统计学意义。所有患者的神经阻滞均成功。两组均未出现局部并发症，包括灼痛、麻木、血肿和感染。过敏反应、恶心和呕吐等全身并发症没有发现统计学上的显著差异。
讨论
本研究表明，使用改良的股神经阻滞将局部麻醉剂注入股前内侧动脉能够减轻大多数患者的止血带高血压。TH 的发病延迟，治疗效果不佳,对抗高血压和麻醉药物剂量反应差,继而可能会增加心律失常、心肌缺血等心血管事件的风险，氯胺酮、可乐定、右美托咪定、硫酸镁、瑞芬太尼输液和星状神经节阻滞等措施可以减轻心血管应激，然而，这些措施通常是非特异性的，可能会导致副作用，例如过度镇静或呼吸抑制。
长时间使用止血带时，交感神经系统释放的儿茶酚胺可能会导致全身动脉压升高，血浆浓度升高去甲肾上腺素水平与全身麻醉下止血带引起的动脉压升高有关。在Wahal的研究中，股动脉阻滞随后坐骨神经和隐神经阻滞显著降低了TH的发生率。
局限性：阻滞不完全（阻滞股动脉前内侧），仍有1/3患者发生TH，未进行股动脉周围完全阻滞；未检测肾上腺素、去甲肾上腺素、罗哌卡因的血浆浓度；TH 病理学机制未明确，可能由交感神经传导引起，但也可能是由止血带压迫底层皮肤、肌肉和筋膜中的体细胞介导的；股动脉阻滞的最佳体积和最佳浓度仍不明确。
结论
在这项研究中，发现在股动脉前内侧注射局麻药联合经典股神经阻滞可以减轻止血带引起的血流动力学波动。深入研究TH的病因及该技术的应用可能对围手术期止血带的安全使用具有一定的价值。
文献来源：Xu F, Wang X, Li Y, et al. Combined femoral artery block and femoral nerve block reduces thigh tourniquet-induced hypertension. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;85:111039.
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