4月17日，国际顶级期刊
JAMA CARDIOLOGY
在线发表了
OPT-BIRISK（Optimal antiPlatelet Therapy for high Bleeding and Ischemic RISK patients ）
研究的结果，该研究由北部战区总医院韩雅玲院士团队牵头、国内101家心脏中心协作完成，研究结果证实急性冠脉综合征（ACS）缺血和出血双高危人群结束常规双联抗血小板（简称“双抗”）疗程后，应用氯吡格雷单药治疗的疗效和安全性优于继续双抗治疗，为该人群的抗血小板治疗提供了重要循证支持
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。医脉通非常荣幸邀请研究PI韩雅玲院士解读OPT-BIRISK研究。

研究背景
抗血小板治疗是ACS患者二级预防的重要基石，然而抗血小板治疗在降低缺血风险的同时伴随出血风险的增加。临床上同时伴有高出血和高缺血风险（BI-RISK）的ACS患者很常见，而这类人群的抗血小板策略选择是临床一大挑战。对于出血高危患者，在短程双抗疗程结束后使用 P₂Y₁₂抑制剂单药长期治疗，已成为一种既能减少出血又不会增加缺血风险的新策略2,3。对于双高危患者，9-12 个月的常规双抗治疗后，继续P₂Y₁₂抑制剂单药治疗可能也是合理的治疗策略，但尚未得到验证。基于此背景，韩雅玲院士团队主持开展了OPT-BIRISK研究，以验证“对于同时具有高出血和高缺血风险特征且接受双抗治疗 9~12 个月的 ACS 患者，氯吡格雷单药治疗优于继续氯吡格雷加阿司匹林双抗治疗”这一假设。
研究设计
OPT-BIRISK研究是一项在中国开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究入选18~85岁接受新一代药物洗脱支架（DES）并完成双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗9~12个月的ACS患者，且满足出血和缺血双高危临床特征 (满足以下条件之一：①<65岁患者必须同时满足出血和缺血高危标准；②65~75岁患者至少满足出血或缺血标准之一；③≥75岁)，该临床研究对高出血和高缺血定义标准如表1。
表1 高出血和缺血风险的定义
符合入选标准的受试者随机接受氯吡格雷75mg/d+安慰剂治疗9个月或氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d双抗治疗9个月。主要研究终点为随机后9个月临床相关出血事件，定义为BARC 2、3或5型出血。关键次要终点为随机后9个月，主要心脑血管不良事件 (MACCE)，定义为由全因死亡、心肌梗死、卒中和冠脉血运重建组成的复合终点；其他次要终点为组成MACCE 的单个事件；任何出血；明确/可能的支架血栓形成。
研究结果
研究共纳入7758例患者，其中氯吡格雷单药组3873例，氯吡格雷+阿司匹林组3885例。平均年龄为 65 岁，41%为女性，52%有糖尿病，18% 和 15% 分别有心肌梗死和缺血性脑卒中病史；61.8%为不稳定性心绞痛（UA），17.5% 为非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） ，20.7%为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）。
主要终点结果：相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组临床相关出血事件（BARC 2、3或5型出血）相对风险显著降低了25% [2.5% vs 3.3%，HR 0.75 (95%CI, 0.57-0.97), P=0.03]，如图1。
图1 主要终点结果（BARC 2、3或5型出血）
关键次要终点结果：相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组MACCE相对风险显著降低了26% [2.6% vs 3.5%，HR 0.74 (95%CI, 0.57-0.96), P=0.02]，如图2。
图2 关键次要终点结果（MACCE）
其他次要终点结果：氯吡格雷单药组的BARC 1、2、 3 或5 型出血的发生风险显著低于氯吡格雷+阿司匹林组[14.5% vs 18.1%，HR 0.78 (95%CI, 0.70-0.88), P＜0.0001]，其他次要终点两组无显著差异。
PI访谈
问题1：OPT-BIRISK研究主要关注双高危人群，请您谈谈选择该人群的重要意义
PI点评：
临床实践中存在大量BI-RISK人群，即双高危人群，根据我院研究结果，ACS同时存在缺血高危且出血高危的患者在临床上大约占50%~60%。抗血小板药物在降低缺血的同时，可能增加出血风险。双高危人群的最佳抗血小板策略目前仍是临床的一大难题，既往未见报道，是最容易出现不良事件的人群，许多临床医生在制定抗血小板治疗策略方面感到进退维谷。已有较多证据表明，ACS或PCI后患者应用双抗后降级为P₂Y₁₂抑制剂单药继续治疗具有更好的净效益，这一新的策略近年受到关注，被ESC 2023年ACS管理指南列为IIb推荐。然而对于双高危人群尚缺少相关的高质量循证证据。
特别值得提出的是，该研究7758例患者入选的时间是2018年2月~2020年12月，1年随访截止至2021年12月，至2023年2月之前我们团队还对99.2%的入选患者进行了至少一次实地溯源。大部分的入选、随访及溯源访视工作是在疫情期前完成的，大家克服了重重困难，团结协作，研究周期比预期计划无显著滞后，高质量完成了这项临床研究。在此，我向101家分中心以及研究团队的所有同志致以真诚感谢！
问题2：OPT-BIRISK研究结果及其对临床实践的启示
PI点评：
OPT-BIRISK研究纳入了双高危人群，应用9~12个月双抗后转为氯吡格雷单药治疗，与继续双抗治疗进行比较，结果发现氯吡格雷单药治疗相比继续双抗治疗显著降低了9个月的BARC2，3或5型出血风险，且显著降低9个月MACCE事件风险。该研究结果证实双高危人群双抗疗程后保留氯吡格雷单药治疗在降低出血和缺血事件方面的双重获益，丰富了中国冠心病特殊人群PCI后个体化抗血小板治疗的循证证据，相信该研究未来可能对指南更新会产生影响，对临床实践会带来重要的指导作用，为中国双高危患者的个体化精准治疗带来更多的获益。
问题3：如何解读OPT-BIRISK研究氯吡格雷相比DAPT出血与缺血同时降低
PI点评：
双抗后降阶为氯吡格雷单药治疗，相比继续双抗治疗停用了阿司匹林，降低了抗栓强度因而显著降低了出血事件风险，这与既往相关的临床研究结果是相似的，是可以预见的结果。在降低缺血事件方面，氯吡格雷单药相比继续双抗也有显著获益，其可能的机制是出血风险的降低必然会带来患者对治疗药物依从性的改善，进而改善抗血小板治疗的抗缺血获益。
总结：
近年来越来越多的证据（HOST-EXAM、PANTHER以及多项荟萃分析等）表明，ACS患者双抗后，选择P₂Y₁₂抑制剂继续长期单药治疗优于阿司匹林单药治疗。2023年ESC ACS管理指南也首次对双抗后应用氯吡格雷单药长期治疗做出了推荐（IIb，A）。OPT-BIRISK进一步在双高危ACS患者中，证实了双抗后继续氯吡格雷单药在降低出血和缺血事件两方面的临床获益，且填补了这一治疗策略的证据空白。OPT-BIRISK研究是由中国医生设计并完成的一项在特殊人群中探索抗血小板治疗最优策略的大型RCT，该研究首次提出“双高危”人群的存在，且通过大规模、多中心、随机双盲安慰剂对照设计的临床研究，对这类临床最难以处理的双高危人群，首次提出一种使缺血和出血双重获益的合理的抗血小板治疗策略。相信这种策略会对临床实践带来重要指导作用，并对未来国内外指南的更新产生影响。
专家简介
韩雅玲院士
中国人民解放军北部战区总医院 心内科
  • 中国工程院院士，著名心血管病专家

  • 中华医学会心血管病学分会主任委员
  • 辽宁省医师协会会长
  • 北部战区总医院全军心血管病研究所所长
  • 北部战区总医院心血管内科主任
  • 全军心血管急重症救治重点实验室主任
  • 《中华心血管病杂志》总编辑；《 Cardiology Discovery 》总编辑；《Circulation》《European Heart Journal》等国内外十余种期刊编委、副主编
  • 从事复杂危重冠心病的临床、教学与研究工作40余年，在复杂危重冠状动脉病变介入治疗、急性心肌梗死救治及个体化抗血栓治疗等方面完成了大量开创性工作，显著降低了危重冠心病的病死率，为提高我国危重复杂冠心病救治水平做出了重要贡献
  • 承担国家自然科学重点基金、国家重大新药创制创新药物研究开发技术平台建设课题、国家“十二五”科技支撑计划项目、国家“十三五”慢病重点专项等30余项科研课题
  • 以第一完成人获得国家科技进步二等奖2项、何梁何利基金科技进步奖1项、军队及辽宁省科技进步一等奖5项
  • 以第一或通讯作者在JAMA 等SCI期刊发表论著200余篇，主持发表心血管病诊治相关指南、共识及专家建议15项
  • 在广大病患及同道中享有很高声望。曾获全国优秀科技工作者、全国“三八”红旗手、中国发明创业奖特等奖、中国当代发明家、白求恩式好医生等荣誉称号。荣立一等功、二等功各1次、三等功8次。中国共产党十六大代表和第十一届至十三届全国政协委员
参考文献：
1.JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2024.0534
2.Nat Rev Cardiol 2022;19(12):829–44.
3.Circulation 2023;147(2):118-21.
4. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496.
5. Circulation. 2023;147:108–117
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