导 语
药物治疗依从性是影响血压控制的重要因素，也是全球高血压管理面临的挑战。我国高血压药物治疗依从性低于大部分发达国家，亟需有效的改善措施1。近日，《提高高血压患者药物治疗依从性和改善血压控制中国专家共识》1（以下简称《依从性共识》）发表于《中华高血压杂志》第3期。《依从性共识》中针对医生层面的建议指出：简化治疗方案，高度重视起始联合治疗，优选单片复方制剂（SPC），改善治疗惰性。此建议肯定了SPC在提高我国高血压药物治疗依从性、改善血压控制中的作用。本文将对《依从性共识》中的部分内容进行解读，并探讨SPC的优势及选择，以飨读者。
药物治疗依从性仍不理想，亟需有效改善措施
药物治疗依从性是指患者就医后对医嘱的接受和执行程度，主要包括按时、按剂量、按频率服药，并达到一定疗程，即服药准确度与时间长度。《依从性共识》提到影响药物治疗依从性的五大类因素包括社会经济因素、医疗保健系统因素、治疗相关因素、条件因素和患者因素。其中，治疗相关因素主要包括患者治疗方案复杂，药物较多且无法同时配全所有药物，治疗方案经常改变，治疗无效，服药频率多，血压长时间难控制以及出现不良反应1。
目前，全球高血压患者的药物治疗依从性普遍偏低，且近10年来未得到明显改善。从地区来看，亚洲、欧洲、加拿大/美国的不依从率分别为45%、43%、35%（调查问卷法）和49%、40%、26%（处方配药记录法），其中亚洲患者的不依从率最高（图1）。调查研究显示，我国不同地区和不同等级医院的高血压患者服药依从性为20%~83%。药物治疗依从性不足易导致血压控制不佳，增加心血管事件风险。良好的药物治疗依从性，能够改善血压控制，而血压控制的优势也将进一步转换成心血管获益1。可见，如何改善药物治疗依从性至关重要，亦是全球高血压管理面临的重大挑战，亟需有效的改善措施。
图1. 亚洲、欧洲、加拿大/美国的不依从率
提高药物治疗依从性和改善血压控制的专家建议
《依从性共识》从医生、患者、医疗保健系统角度分别给出了建议，针对医生层面的建议为：①加强医患沟通，通过多种方式不断进行健康教育与随访反馈患者层面建议医疗保健系统层面建议；② 充分发挥基层医务工作者在药物治疗依从性方面的干预作用；③ 临床药师或护士等其他医疗保健人员应积极参与高血压药物治疗依从性的管理；④ 简化治疗方案，高度重视起始联合治疗，优选SPC，改善治疗惰性；⑤ 在高血压患者合并症的治疗上，需多学科协同诊疗；⑥ 推广家庭血压监测（HBPM）和远程血压监测1。
针对患者层面的建议为：① 高血压患者应充分认识高血压的危害及严重性；② 高血压患者应重视生活方式的改善；③ 高血压患者应遵从医嘱，切勿自行停药或减药；④ 高血压患者可设置服药提醒；⑤ 高血压患者应获得家庭社会支持1。
针对医疗保健系统层面的建议为：① 政府部门应不断完善医保服务体系，继续推进基本药物制度，将远程医疗、药剂师服务、SPC等纳入医保，减轻患者的自费负担。② 基层医院、便民配药门诊确保药物品种全面，一次就诊配全所有药；③ 不断推动智慧医疗服务和健康大数据的应用1。
图2. 高血压药物治疗依从性临床管理流程图
循证验证+指南推荐，SPC可助力药物治疗依从性大大提升
《依从性共识》汇总了提高我国高血压患者药物治疗依从性的近年研究证据，其中一项纳入44项研究的系统综述和荟萃分析显示，与自由联合相比，SPC能够改善高血压患者的治疗依从性和持久性，带来更好的血压控制1。多部共识指南也明确推荐使用SPC提高药物治疗依从性（表1）1-3。不过，SPC种类繁多，又应如何选择呢？
表1. 共识/指南推荐及相关内容
SPC药物组合之指南推荐：优选RASI+CCB/利尿剂SPC为初始治疗方案
《2023年ESH动脉高血压管理指南》3提到，为提高血压控制的速度、效率和可预测性，建议大多数高血压患者起始选择SPC两联治疗，优先选择肾素血管紧张素抑制剂（RASI）与钙离子拮抗剂（CCB）或噻嗪类（T）/噻嗪样（TL）利尿剂的组合方案。若两联治疗无法将血压控制至目标水平，可选择由RASI、CCB与T/TL利尿剂组成的三联治疗。
利尿剂选择之循证验证：吲达帕胺较氢氯噻嗪更具优势
尽管目前氢氯噻嗪更为常用，但ISH、ACC等诸多高血压指南均认为吲达帕胺优于氢氯噻嗪4-6。研究亦显示，吲达帕胺的降压效应较氢氯噻嗪更强，且不增加低钾血症、低钠血症的发生率，不影响血糖和血清总胆固醇7-8。
“RASI”选择之循证验证：以培哚普利为基础的SPC助力依从性提升
一项荟萃分析显示，在不同RASI中，仅培哚普利可显著降低全因死亡13%，其他血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）未见此获益9。在安全性方面，研究显示，在ACEI类药物中，培哚普利组咳嗽的发生率较低，不足5%10，且ACEI与CCB/利尿剂联用，可显著降低干咳发生率11。对于以培哚普利为基础的SPC，多项循证证据证实其具有强效降压，显著降低心脑血管事件风险、提高依从性等诸多优势。在依从性方面，EMERALD研究显示，以培哚普利为基础的SPC 1日1片，坚持服药4个月，患者依从性可高达98%12。
总结
我国高血压患病率高、控制率低，管理形势严峻。提高药物治疗的依从性，是实现血压达标的关键，需要医生、患者、医疗系统各个层面的共同努力。在药物选择方面，SPC可强效、长效降压、提高患者用药依从性，作为优选方案获多项指南共识推荐用于高血压初始治疗，或可促进血压达标，改善疾病结局。
参考文献：
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2. Unger T, et al. J Hypertens. 2020 Jun; 38(6): 982-1004.
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5. Whelton PK, et al. Hypertension 2018; 71: 1269–1324.
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8. Roush GC, et al.Hypertension. 2015 May;65(5):1041-1046.
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11. Sato A, et al. Clin Exp Hypertens. 2015;37(7):563-8.
12. Curr Med Res Opin. 2016;32:1605-1610.
审批号：M-CORAM-CN-202404-00006
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