白蛋白滥用该停止了

二十多年前，我还是内科硕士研究生的时候，碰到一个现在我还经常向人提起的奇怪病人。病人的病情没什么奇怪的，要说奇怪的话那就是他根本没病。住院的原因是为了用医保的钱注射一瓶人血白蛋白。我按照教科书和老师的教育，认为病人根本没有输白蛋白的指征，但最后病人还是动用各种关系输上了那瓶在他看来延年益寿的白蛋白，高高兴兴出院了。

二十多年过去了，昨天在一个微信朋友群里又看到了白蛋白滥用的情况，这次的主角不再是病人，而是医生。一位老人在关节手术后出现了严重的贫血，血色素45（正常120以上），白蛋白28（国内正常值最低35-40）。不知道什么原因，在存在输血指征（活动性出血或者血色素低于70）的情况下，老人连续几天没有输血，却被硬输了好几天的白蛋白，直到老人因为烦躁不适，坚决要求停止才罢休。

这两个案例相隔这么多年，中间还有无数类似的白蛋白滥用情况，原因是国内患者和医生对白蛋白的某种迷信。这种迷信导致了很多白蛋白被滥用，同时也导致了一些真正需要白蛋白的患者用药紧张。

白蛋白之所以被滥用，刨除掉经济利益，主要来自对白蛋白功效的迷信和夸大。从医患双方来说迷信和夸大的方式又有些区别。

从医生角度来说，对白蛋白功效的迷信可能主要来自一些质量不高的医学研究，和没有经过科学验证的经验。一些医生和医疗机构喜欢给重症感染、创伤、中风、肿瘤晚期的患者常规输注白蛋白，认为这样可以提高患者的生存几率，改善恢复后的功能状态等等。也有少量研究支持这样的实践，但这些研究要么样本量很小，要么设计存在问题，不能证明白蛋白的功效。

以解放军总医院老年科曾经发表过的一篇文章为例：他们报道了一些老年人的血清白蛋白水平和生活质量的对比，发现白蛋白水平越低，生活自理能力就越差。这样的报道即便是真实的，也无法用来指导给衰老患者输注白蛋白。道理和发现鸡叫天明，于是困住鸡嘴巴防止天明一样。

在大部分可以用来指导临床实践中的临床研究中，包括重症、外伤和感染的患者，白蛋白的益处缺乏证据。甚至有些研究得出了相反的结论，认为给一些重症患者，比如严重感染性休克患者输注人血白蛋白反而增加了肾功能异常的概率，还有一些荟萃分析显示脑外伤患者使用白蛋白甚至会增加死亡率。

而患者角度的滥用则更多来自谣传。曾有报道一些老人和有权者热衷和流行输注年轻人的血液或血制品，目的是防病和延缓衰老，其中就包括白蛋白，和丙种球蛋白。

人血白蛋白是人体里面的一种重要蛋白质，除了保持血浆胶体渗透压，还有运送药物和激素的作用等等。肝脏是人体合成白蛋白的唯一器官，肝脏细胞利用从食物中获取的氨基酸装配，然后释放到血液循环中。一般认为白蛋白的半衰期是20天左右，也就是说人血中的白蛋白每20天更新一半。正常进食和肝脏功能正常的人，能够产生足够的白蛋白。没有必要去通过静脉额外补充。

当合成原料不足，比如进食减少和饥荒，丢失过多，比如烧伤、肾病综合征和蛋白丢失性肠病，以及肝功能障碍时，人血白蛋白水平会下降。但只有少数情况下才需要额外补充白蛋白。

如果是因为进食减少造成的，除了低白蛋白还有其他营养缺乏，治疗应该通过各种方法改善营养摄入，包括但不限于胃管鼻饲等等。

如果是疾病造成的蛋白丢失，应该治疗相关的疾病，而不是补充白蛋白，否则不仅无效还可能有害。比如肾病综合征的低白蛋白和水肿就不能补充白蛋白，否则不仅于事无补还可能加重肾损害。

即便是肝功能障碍比如肝硬化造成的低蛋白，也只有少数患者才需要输注白蛋白。首先肝硬化的程度有高有低，有些患者的白蛋白水平虽然偏低，但还够用。有些患者虽然白蛋白很低，但并没有大量腹水和肾病综合征的情况，也不需要输注。

出于白蛋白滥用的担忧，中外医疗机构对白蛋白的输注都有很多限制。因为是血制品，在美国输注白蛋白需要经过血库的批准。大量输注还需要血库主任的审核。中国也有关于白蛋白的官方指南，不符合指南的使用会被医保拒绝报销。于是一些医院和医生在医院药房有白蛋白库存的情况下，经常要求患者自己去院外购买白蛋白来输注。这里面既包括符合指南的用药，也有超出指南范围的用药。个中目的不言自明。

严格掌握白蛋白适应症的另外一个原因是白蛋白输注并非绝对安全，据统计不良反应发生率约为0.1%，包括严重的过敏反应。

总之不管是从医生角度还是患者角度，很多被动和主动的白蛋白输注都是没有依据，没有益处的。在没有益处的情况下大量使用，所带来的风险就是额外的。换句话说就是只有坏处没有好处。

白蛋白滥用反映了一家医疗机构和医生的医疗技术和医德水平，从保留医学的尊严和维护患者的利益的角度，早就该停止了。

2023/12/24

（封面由Bing.con生成）