在第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）上中国医学科学院阜外医院柳志红教授团队关于“CLUSTER ANALYSIS OF SLEEP-DISORDERED BREATHING PHENOTYPES IN PATIENTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION TO PREDICT CLINICAL WORSENING OUTCOMES”的研究成果被评为ACC.24“国际最佳壁报（International Best Posters）”。另外，柳教授团队一例关于“左冠状动脉起源于肺动脉伴肺动脉高压”的病例也在“复杂临床病例：肺血管疾病和血管医学”环节进行壁报交流。
PART 1 “国际最佳壁报”：
肺动脉高压患者睡眠呼吸障碍表型的聚类分析预测临床恶化结果
研究背景
动脉型肺动脉高压（PAH）是一种与右心室衰竭和早期死亡相关的进行性疾病。睡眠呼吸障碍（SDB）在PAH中很常见。本研究旨在评估不同SDB表型对PAH预后的影响。
研究方法
该研究回顾性连续入组通过右心导管术诊断为PAH的患者，并接受夜间心肺监测评估SDB。研究采用聚类分析法，根据患者的SDB模式对患者进行分类，病采用Cox回归分析和Kaplan-Meier曲线评估聚类成员与临床结局之间的关系。此外，利用Logistic回归分析来识别与聚类成员相关的危险因素。
研究结果
该研究招募了386例PAH患者，平均年龄44.7岁± 17.0岁，其中46.6%为男性，中位随访时间为15个月。通过对SDB模式的分析，识别出了三个不同的PAH患者聚类：聚类1（n=182） 显示轻微SDB，聚类1（n=125）表现为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）伴有轻微低氧血症；聚类3（n=79）表现为OSA 合并低氧血症。
值得注意的是，即使考虑了常见的混杂因素之后，与聚类1和聚类2患者相比，聚类3患者与临床恶化事件风险升高独立相关（HR 1.96，95% CI 1.08-3.56，P=0.027）。此外，与聚类1（12.6%）和聚类2（19.2%）相比，聚类3（26.6%）PAH相关事件的住院率和死亡率更高（log-rank P=0.024）。Logistic回归分析显示，左心室质量指数是聚类3的独立危险因素（OR 1.01，95% CI 1.00-1.02，P=0.004）。
研究结论
该研究显示，与仅伴有轻微SDB的患者相比，OSA合并低氧血症的PAH患者的临床结局较差。实施针对PAH和夜间低氧血症的个体化治疗方法可能有效改善患者的临床结局。
讨论
该研究强调了夜间心肺信号评估对改善PAH患者危险分层的关键作用，根据SDB和夜间低氧血症的严重程度确定了三个患者聚类。值得注意的是，以重度低氧血症和OSA为特征的聚类3患者病情恶化的风险增加。这一发现证实并扩展了先前的研究，通过聚类分析提供了更精确的患者亚组分类。该研究方法将SDB频率与低氧血症水平相结合，完善了AHl指数等传统指标之外的风险评估，并提倡针对高危人群进行个体化治疗，如CPAP治疗或夜间氧疗。该研究存在回顾性设计和依赖便携式监测等局限性，强调了未来前瞻性研究的必要性。
PART 2 复杂临床病例：
左冠状动脉异常起源于肺动脉伴肺动脉高压
左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）是一种极为罕见的先天性冠状动脉畸形，分为婴儿型和成人型。在成人型ALCAPA中，来自右冠状动脉的动脉血通过侧支循环逆行灌注左冠状动脉，使患者能够长期存活。然而，左心室慢性缺血往往导致二尖瓣关闭不全。这会导致明显反流，引起左心室充盈压升高，然后其向后传导到肺动脉，表现为毛细血管后肺动脉高压（PH）。
病例简介
患者男性，21岁，因“劳力性呼吸困难加重2个月”就诊。两年前，患者感冒后出现运动耐量下降，随后在体育活动期间反复出现晕厥。两个月前，患者病情在肺部感染后恶化，期间检查超声心动图发现重度二尖瓣反流和轻度三尖瓣反流，估计肺动脉收缩压（PASP）为80 mmHg。随后转诊至阜外医院。体格检查示，血压116/72 mmHg，心率78次/ 分，P2亢进。心尖可闻及A3/6收缩期杂音。冠状动脉CT血管造影提示左冠状动脉起源于肺动脉。右心导管术显示平均肺动脉压为45 mmHg，肺动脉楔压为28 mmHg，心脏指数为2.54 L/min/m²，肺血管阻力为 4.3 Wood单位。冠状动脉造影显示左右冠状动脉之间有丰富的侧支。
图1 冠脉造影
干预及结果
手术会诊后，患者接受了冠状动脉再植术和二尖瓣修复术。术后给予螺内酯、呋塞米和枸橼酸钾以改善心力衰竭症状。术后4天，随访超声检查显示二尖瓣功能正常，瓣叶运动正常。随访三维成像显示左冠状动脉的起源已矫正。多普勒超声显示二尖瓣舒张期血流速度正常，收缩期轻度至中度反流，三尖瓣轻度反流。估计PASP约54mmHg。患者一周后出院，随后定期电话随访，无复发症状，总体状况良好。
图2 三维成像
讨论
左冠状动脉与肺动脉的异常起源是PH的罕见病因。主动脉再植和修复相关瓣膜异常可改善症状和肺血流动力学。
本病例中，慢性心肌缺血导致二尖瓣关闭不全伴明显反流是毛细血管后PH的主要原因。WHO第2组PH的主要治疗目标是改善基础疾病的管理。虽然ALCAPA患者经常出现二尖瓣关闭不全，但关于是否在ALCAPA矫正手术的同时进行二尖瓣修复仍存在争议。
本病例患者由于存在二尖瓣反流导致重度PH，诊断后同时进行了ALCAPA矫治手术和二尖瓣修复术。患者术后恢复良好，无明显并发症。随访评估显示PASP下降，症状改善。这也突出了在这种情况下积极管理二尖瓣疾病的益处。
专家简介
柳志红教授
  • 主任医师（二级），协和医大医学博士，博士研究生导师
  • 国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病中心主任
  • 美国心脏病学会会员（FACC）
  • 国家心血管病专家委员会委员兼右心与肺血管病专业委员会常务副主任委员
  • 国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟理事长
  • 国家心血管系统疾病医疗质量控制中心肺动脉高压质控工作组组长
  • 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长
  • 国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室学委会委员
  • 国家心血管病临床医学研究中心PI
  • 中国老年医学会睡眠科学分会副主任委员兼心肺学组组长
  • 中国医师协会睡眠医学专委会常委兼心血管学组组长
  • 中国女医师协会心脏与血管专业委员会副主任委员
  • 北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会主任委员等
  • 先后承担国家、省部级等有关肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸障碍相关课题20余项，主持、参加国内外多中心临床试验16项。发表论文360余篇（以第一或通讯作者发表SCI 82篇），作为通讯/共同作者发表的著作被23部国际指南/共识/声明等指导性文件引用。个人H-指数25。
信源：ACC官网
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