菠萝说
体检报告上出现“肺部磨玻璃结节”，很多人都会紧张：这是早期肺癌吗？一定要切吗？今天请来好朋友，上海市肺科医院的赵晓刚教授用视频和文字为大家解答这些关键问题，仔细说说磨玻璃结节的“前世今生”。
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什么是肺部磨玻璃结节？
肺部磨玻璃结节——相信很多人都在体检报告上见过它的大名。
顾名思义，就是从肺部长出来的、磨砂玻璃密度一样的圆形、类圆形的云雾状病灶，不超过3厘米。根据密度高低，可以分为纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。
纯玻璃结节：指的是在CT上，局部病灶的密度稍微增高，但并没有形成更高密度的、白色的实性成分，其内部的细支气管及血管影往往清晰可见，并没有被遮挡。
混合磨玻璃结节：指的是在CT上，局部病灶密度进一步增高，形成了更高密度的、白色的实性成分，其内部细支气管及血管影往往被遮挡，无法看到，并且与周围较低密度的磨玻璃成份共存。
纯玻璃结节（左）和混合玻璃结节（右）
肺部磨玻璃结节是怎么形成的？
任何引起肺泡腔充气程度改变的疾病，例如炎症、结核、真菌感染、肺泡出血等良性病变都可以表现为磨玻璃结节。也就是说有相当一部分磨玻璃结节是良性的，无需担心。
但之所以它让很多人忐忑不安，就是因为长期存在的磨玻璃结节大概率属于肿瘤性病变，可能会发展为肺癌。而肿瘤性病变，需要进一步细分为四个病理阶段：不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润腺癌及浸润腺癌。
这四个阶段被认为是危险程度逐渐升高、连续性、渐进式的生长过程，相邻阶段有时候很难区分。前两个可以列为良性阶段，后两个被列为恶性阶段。原位腺癌虽然带一个“癌”字，但生物学行为趋于良性，癌细胞局限在上皮内，对周围组织没有侵犯。
肿瘤性的磨玻璃结节成因是什么？
西医观点认为，肿瘤的成因是内外因素交互作用的结果，包括空气污染、吸烟、二手烟、炒菜油烟、职业致癌物、电离辐射等外部因素，也包括了情绪心理、基因遗传缺陷、免疫力低下等内在因素。近年来，微塑料颗粒污染与磨玻璃结节形成的相关性也日益受到重视。
中医观点认为，肿瘤的成因是饮食、劳倦、情志等因素长期损伤，导致体内正气亏虚，邪毒乘虚而入，或痰淤内生，搏结于肺，形成肺部积块。
肿瘤性的磨玻璃结节多数属于惰性肿瘤，生长缓慢，转移概率低。磨玻璃结节越小、密度越低、越纯，增长变化的概率也就越小。磨玻璃结节越大、密度越高、越混合，增长变化的概率也就越大。
当然万事皆有例外，也有少数生长迅速的磨玻璃结节，原因不明。
检查出磨玻璃结节，该如何选择？
海内外指南的推荐有所不同：海外相对保守，以随访为主，例如美国2020年NCCN指南推荐20毫米以下的纯磨玻璃结节进行随访观察，理由是这些结节术后的病理大部分是原位腺癌、微小浸润腺癌，切除后5年生存率100%。国内则相对积极，8毫米以上的磨玻璃结节，如果在随访中有增大趋势，即考虑手术切除。
不同的选择不仅困扰着患者，同样也影响着医生——如果一个磨玻璃结节患者站在我面前，我该如何给予建议呢？
第一步，区分磨玻璃结节是良性感染病变还是肿瘤性病变。
有经验的医生根据影像学CT就可以大概率推测出该结节的病理性质，但并非百分之百准确。因此，时间验证就成了最常用的手段方法。初次发现磨玻璃结节并不建议盲目手术，最起码需要3-6个月的随访时间，动态复查CT来观察结节的变化。
随访的目的就是最大概率地排除良性感染病变的可能：如果随着时间推移，该结节逐渐密度变淡、直径变小，那么应该是良性感染病变，与肿瘤毫无瓜葛；如果结节长期存在，那么大概率属于就肿瘤性病变了。
第二步，辩证分析其病理阶段及选择随访还是手术的各自利弊。
例如不典型腺瘤样增生、原位腺癌都处于良性阶段，可以随访观察；微小浸润腺癌与浸润腺癌属于恶性阶段，可以选择手术。当无法精准判断时，医生都会与患者协商是否手术。
无论是随访还是手术，都各有利弊。随访可以动态观察结节变化与否，及时作出下一步选择，避免盲目手术。但随访观察中长期、高频的CT辐射本身存在致癌的概率，可能会导致病理升级。随访带来的心理压力也会对身体健康有所影响；手术可以明确病理性质，早诊早治，避免病理阶段进一步升级，避免肿瘤转移引起的风险。但可能会带来肺功能受损、疼痛、咳嗽等本来不必要的创伤麻烦。
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最佳的手术时机是什么时候？
这个时候，患者往往会对医生发出灵魂拷问：医生，您认为最佳手术时机是什么时候？
我的观点是：如果一定要寻找最佳手术时机，那么应该是肿瘤转移之前的阶段。如果肿瘤细胞局限在原处时就切除肿瘤，基本上都可以治愈；如果肿瘤细胞已经转移，手术后必将还要进行一系列组合拳疗法，例如靶向药物、放疗、化疗、免疫等。
但临床上要评估永远无复发、无转移，是非常困难的一件事。目前大多以手术后10年作为期限标准，如果10年无复发、无转移，之后再复发转移的概率也极低了。我们也期望通过10年的数据分析来得到最接近于真相的最佳手术时机。
对于浸润性腺癌阶段，我们选择CTR指标（磨玻璃结节中的实性成份最长直径所占的比例大小）来分析预后。
  • 对于CTR=0的浸润性腺癌，也就是没有实性成份，属于纯磨玻璃结节的阶段，此阶段很大概率可以根本治愈。
  • 对于CTR≤0.25的浸润性腺癌，来自于日本的相关研究表示，10年内患者中仅有个例复发。
  • 对于0.25<CTR ≤0.5的浸润性腺癌，据相关报道，86例患者中，仅有1例淋巴结转移，10年内有4例复发。
  • 对于CTR>0.5的浸润性腺癌，5年复发概率在7%-9%左右，淋巴结转移概率在3%-5%左右。
因此，最佳手术时机，优选原位腺癌、微小浸润腺癌阶段，次优选CTR≤0.25以内的浸润腺癌。也就是说，最佳手术时机不是一个具体的时间点，而是一个范围，而彼此之间的过渡也许是很长的一段时间。
患者的纠结和困惑恰恰就在此处，几乎所有人都会面临“选择困难”。而这种纠结的根源，来自于我们都试图去寻找一个最完美的时间节点，恨不得在癌细胞转移成功前一天进行手术切除，既可以晚些承受手术带来的痛苦，又可以获得不影响自然寿命的绝佳预后。
所以，面对磨玻璃结节如何选择应对策略，就成了客观与主观相结合的哲学问题。
客观上讲，我们对于肺癌转移的微观世界及相应具体的分子机制知之甚少，转移成功的道路仍然神秘未知，我们都只能渐进渐知，后知后觉。
主观上讲，芸芸众生、各不相同，千面人心、众口难调，每一个患者的心理承受能力及期望值都不一样，主观意愿影响着选择决断。
我认为，医患共同决策是解决这个哲学问题的良策。医生精准预判病理阶段，充分告知转移风险概率，提出合理的建议，尊重患者的意愿，医患双方共同商讨合适的应对策略，患者做出最适合自己的临床选择。
总之，磨玻璃结节患者的心不能太小，也不能太大：既不能杞人忧天，有磨就开，也不能高枕无忧，视而不见。结合自身的综合因素，有理、有利、有节地去做出适当的选择，这就足够了。
最后，分享一首我有感而发写的关于磨玻璃结节的英文科普诗歌 I LONG TO BE KING , 发表在美国权威CHEST杂志上，描述了它的众多特点。
I Long to Be King（我欲成王）
（节选）
I am ground glass opacity (GGO) in the lung,
（肺部磨砂玻璃影是我的大名）
A vague figure shrouded in mystery and strangeness,
（朦胧的身影披着神秘与诡异）
Like looking at the moon through clouds,
（你看我云中望月、雾里看花）
Like seeing beautiful flowers in the fog.
（我在云雾深处清晰地打量你）
I long to be king,
（我欲成王）
With my fellows swimming in every vessel. 
（我的手下遨游你的各处血管）
My people crawl in your organs and body,
（我的子民遍布你的各个脏器）

Holding the rights for life or death, I tremble with excitement.
（那大权在握的感觉令我颤栗）

When young you called me “atypical adenomatous hyperplasia”,
(你笑称幼时的我不典型增生)
Then when I had matured, 
you declared me “adenocarcinoma in situ”,
(你憎称青年的我为原位腺癌)
When fully developed, 
your fearful denomination: “invasive adenocarcinoma".
(你咆哮壮年的我为浸润腺癌)
You forgot my strenuous journey to become the king.
(而你忘了我王者之路的艰辛)

From tiny to strong,
(我也是从弱小逐渐变得强大)
From humble to arrogant.
(我也是从隐忍逐渐走向狂放)
None cared when I was young,
(幼时纯、淡的身影没人在意)
But all fear me we when full grown.
(长大后壮实身躯才引人侧目)
......
致敬生命！
_________
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结节
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磨玻璃
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肿瘤