东莞市东部中心医院（暨南大学第六附属医院）麻醉科 陈武龙
纤支镜引导下的气管插管是一项复杂而精细的技术，它利用细的、柔软的支气管镜来观察并引导气管导管的插入，在麻醉科和重症监护室中广泛应用于建立人工气道。
虽然现在可视喉镜的广泛应用，大大减少了困难插管的机率，但对于如张口度小、颈椎损伤、颈椎活动受限、需要清醒插管等困难气道的患者而言，纤支镜引导的气管插管有着它特定的优势，它能够有效地降低插管难度，提高插管成功率，减少并发症，可以为患者的生命安全提供有力的保障。本文将详细介绍纤支镜引导气管插管的适用症和禁忌症、插管过程、个人实践心得和以及如何进行培训学习。
纤支镜引导插管的适用症和禁忌症
一、 适用症：1、张口度受限。2、颈部疾患(如颈椎骨折、颌下直等）导致头后仰受限。3、由于手术需要，须经鼻腔插管。4、常规插管困难。5、清醒插管。
二、 禁忌症：1、口腔活动性出血的患者。2、不合作或者的病人或者表明麻醉不佳的病人。3、喉、气管内外严重病变导致气管狭窄的患者。
纤支镜引导气管插管的过程
一、插管前准备：
1. 患者评估：对患者的病史、体格检查和实验室检查结果进行全面评估，以确定是否存在插管相关的困难因素，如有困难插管，则至少两名麻醉医生在场，包含一名主治以上的麻醉医生。
2. 器械准备：准备纤支镜、气管导管、石蜡油、沙块、插管器械、麻醉机、监护仪、吸引器等必要的插管设备和急救药品。
3. 患者准备：向患者及家属解释插管的目的和过程，消除患者的紧张情绪并告知患者麻醉醒来后如何配合。插管前确保患者处于正确的体位，并清理呼吸道，保持呼吸道的通畅。
二、插管过程：
1. 麻醉：根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法，如局部麻醉、表面麻醉或全身麻醉，如果是清醒插管，则表麻一定要做好，可以辅助少量的阿片类或者右美托咪定。
2. 插入纤支镜：将纤支镜通过鼻腔或口腔插入，调整纤支镜角度，使视野清晰，观察会厌、声门的位置和形态。
3. 气管导管插入：在纤支镜的引导下，将气管导管轻柔地插入声门，通过声门后向气管内推进一定距离，使其正好在气管的中央，避免过深到达隆突及以下支气管或者过浅，以确保有效的通气。
4. 固定导管：在确认导管位置正确后，将导管固定在口腔或鼻腔处，连接麻醉机及监护仪，开始机械通气
三、注意事项：
1. 在插管过程中应密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，如有异常应及时处理，多为麻醉过深或者过浅导致。
2. 插管时应避免过度用力，以免造成声带损伤或气管导管误入支气管。
3. 在插管过程中应注意保持患者的呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
4. 对于存在困难气道的患者，应充分评估插管难度，并采取相应的措施降低插管难度，提高插管成功率。
四、个人纤支镜引导插管的心得：
1、头部轻度后仰，如颈椎受伤的患者避免过度后仰。
2、麻醉前嘱患者将口水咽下，或者给以抗胆碱药物如阿托品、长托宁等。
3、纤支镜前端给以石蜡油润滑，顶端给以酒精清洗后对焦。
4、纤支镜进入口腔内时，一定要放在正中位置。
5、在插入纤支镜时，一手固定在15cm处，这特别重要，特别对于操作不熟者，因15cm大概是门齿到声门的距离，当纤支镜插到15cm就要注意寻找会厌结构，当看到会厌时，纤支镜先往下看到声门，再往上调进入声门。
6、如果送气管导管困难时，轻轻旋转气管导管，避免暴力运送气管导管，或者纤支镜往外退一点，因为纤支镜过深时，导管跟纤支镜形成了一个夹角，也有可能是石蜡油润滑不够。
7、气管导管的选择最好是鹰嘴型的导管。
纤支镜引导气管插管的培训和实践
1. 理论学习：
首先，作为医护人员的我们需要了解纤支镜和气管插管的基本原理和操作步骤。其次，还需要了解各种可能的并发症和如何处理它们。
2. 模拟训练：
模拟训练是我们学习过程中的重要组成部分。通过在模拟器上进行训练，医护人员可以在没有风险的环境中练习操作，提高我们的技能和自信心。本人就是两次参加东莞赛区的大白寻宝，在大白身上多次操作训练，可以说因为临床需要而去学习比赛，又因为比赛丰富自己、成长自己。
3. 实践操作：
在有经验的上级指导下，医护人员应该尽可能多地实践操作。我们可以通过在临床环境中观察有经验的医生是如何进行操作，看看他们有什么特别的心得、手法和注意要点类的，或者在有经验的医生的指导下亲自进行操作来完成。可以说不同医生的观点很有启发意义，正所谓三人行必有我师。
4. 持续的专业发展：
由于技术和设备的不断改进，医护人员需要不断地更新我们的知识和技能。我们可以通过参加相关的课程、研讨会或阅读最新的文献来实现。总之，纤支镜引导的气管插管是一项重要的技术，尤其适用于困难气道的管理。通过充分的培训和实践，医护人员就可以掌握这项技术，为病人提供更好的呼吸道管理，也给自己增加一个成功气管插管的法宝。
结论纤支镜引导下的气管插管是一项安全有效的技术，能够提高插管成功率，减少并发症的发生。我们在插管过程中应严格遵守操作规程，充分准备，密切监测患者生命体征，确保患者的安全。随着医疗技术的不断发展，纤支镜引导的气管插管将在临床实践中发挥更加重要的作用，也将是我们解决困难气道的一张法宝。
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